调强放疗甲状腺癌术后残留的疗效分析

张九成 任庆荣 廖玲霞 陈卫东 邹 宁

甲状腺癌是头颈部常见内分泌腺恶性肿瘤，目前的治疗以手术为主[1]。但部分患者就诊时局部分期晚，出现肿瘤包绕大血管并累及邻近重要器官如气管，手术无法彻底切除干净。本院利用调强放疗技术对55例甲状腺癌切除术后残留患者实施放疗，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2005年6月至2008年6月收治的55例甲状腺癌切除术后残留患者，其中男性18例，女性37例，年龄18～63岁，中位年龄35岁。41例患者为首次手术治疗，14例为术后复发再次手术，均有病理证实，其中乳头状癌32例、滤泡状癌12例、髓样癌8例、未分化癌3例；有淋巴结转移34例、无淋巴结转移21例。所有患者为：①术中肉眼可见肿瘤包绕血管并累及邻近重要器官，手术无法彻底切除干净，且术后行放射性核素扫描不摄取碘131或摄取碘131但估计难以达到治疗目的者；②颈部淋巴结广泛转移，未清扫干净，术后行放射性核素扫描不摄取碘131或摄取碘131但估计难以达到治疗目的者。

1.2 治疗方法

术后3～4周开始放疗。放疗前常规检查包括实验性检查、胸部CT、腹部彩超检查及骨ECT扫描等，排除远处转移。放疗技术采取调强放疗，肿瘤靶区(GTV)即可视残留病灶；临床靶区1(CTV-1，即高危区)包括甲状腺区域、周围淋巴结引流区以及所有病理证实淋巴结阳性区域，低分化或未分化癌靶区上界包括上颈部淋巴结；临床靶区2(CTV-2，即低危区)包括无病理证实但可能出现转移的Ⅱ～Ⅵ淋巴结引流区和上纵隔淋巴结。上述靶区分别经过外放后形成PGTV、PTV-1、PTV-2。放疗处方剂量：PGTV：66～70 Gy；PTV-1：60～64 Gy；PTV-2：52～54 Gy，分30～31次，常规分割照射。治疗计划系统为Eclipse8.0，治疗机为直线加速器Varian23EX，Varian600CD。

1.3 观察指标

观察并记录55例患者放疗后的局部控制率和生存率,并观察不同病理类型患者生存率及不良反应。

1.4 不良反应的评估

不良反应参照放射肿瘤治疗协作组(RTOG)和欧洲癌症研究治疗中心(EORTC)制定的放射损伤分级标准进行评估，分1～4级。

1.5 统计学分析

根据所得数据进行统计学处理,应用SPSS 15.0软件进行分析,计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 局部控制率

调强放疗结束3个月后，复查颈部增强磁共振(如不能行磁共振检查，则行增强CT扫描)，完全缓解(CR)率为69.1%(38/55)，部分缓解(PR)率为18.2%(10/55)，7例患者无明显变化(SD)。

2.2 生存情况

随访率为100.0%。结果显示，调强放疗术后1、3、5年生存率分别为96.4%、94.5%和85.5%(生存期从放疗之日起计算)。死亡8例，其中3例未分化癌患者均死于远处转移；1例乳头状癌患者残留病灶侵犯气管，死于呼吸困难；2例滤泡状癌1例死于局部复发，1例死于远处转移；2例髓样癌均死于远处转移。

2.3 不同病理类型患者的生存率

治疗后1年、3年、5年未分化癌患者的生存率最低。P<0.001,具有统计学意义。见表1。

表1 不同病理类型患者的生存率(例，%)

2.4 不良反应

甲状腺癌调强放疗过程中出现的主要急性反应为放射性皮炎。放射性皮炎1～2级占89.0%，3级占11.0%，无4级放射性皮炎。放射性黏膜炎、食管炎均为1～2级，经过抗生素和激素治疗后均完成了调强放疗计划。未发生放射性脊髓炎等严重的不良反应。

3 讨论

甲状腺癌是头颈部的常见恶性肿瘤，大多数为分化型甲状腺癌，后者主要包括乳头状癌和滤泡状癌，其次为甲状腺髓样癌，最少见的是未分化癌。甲状腺癌首选治疗方式为手术切除[1-3]。该病早期无明显症状，患者多在出现明显颈部肿块并伴有压迫症状时才就诊，这时肿瘤与周围血管、神经、器官粘连，手术无法完整切除肿瘤，术后需要进一步治疗以杀死残留癌细胞。较小的残留病灶可以行碘131治疗，但对于残留病灶较大，碘131治疗难以达到治疗剂量者，放射治疗是重要治疗手段之一[4]。

甲状腺癌多为乳头状癌、滤泡状癌等，对放射治疗敏感性较差，单纯放射治疗对甲状腺癌疗效并不明显[5]。研究发现，放射治疗对于手术后残留患者具有一定治疗价值[6]。对于术后有残留的局部晚期甲状腺癌患者，通常需要进行较大范围照射，甲状腺周围的喉、气管、脊髓以及腮腺等器官限制了靶区剂量的提高，因此，常规放疗对该类患者疗效不理想。IMRT作为上世纪80年代发展起来的一种新型放射治疗手段，与常规放疗相比有以下优点：提高靶区放疗剂量的同时可以减少周围组织和关键器官照射剂量；潜在效率更高[7-8]。所以，我们在临床中采用调强放疗对该类患者进行治疗，术后随访调查结果显示5年生存率达到85.5%。据文献报道，甲状腺癌术后残留常规放疗5年生存率为63.0%到78.3%[5,9-10]，本组行IMRT的患者5年生存率得到了明显提高。

本组55例患者的IMRT计划显示肿瘤治疗剂量高达70 Gy时，脊髓最高剂量均能限制在40 Gy以下，腮腺平均剂量低于25 Gy，从而实现了靶区高剂量均匀照射的同时对周围正常组织和器官进行有效保护。患者的放射性皮炎、食管炎反应均较轻，生活质量得到了改善，这对于生存期较长的甲状腺癌患者无疑是有益处的。

不同类型甲状腺癌对放射线敏感性相差较大，分化程度越高对放疗敏感性越低[1]，分化程度越低放疗敏感性越高。本研究中，有3例未分化癌放疗后原发病灶明显缩小甚至消失，解除压迫，缓解疼痛，说明该类型放射治疗局部控制相对较好，但最后患者均死于远处转移，可能是由于甲状腺未分化癌分化差，恶性程度高，易出现远处转移。因此，甲状腺未分化癌的治疗需要兼顾局部控制和降低远处转移两方面。局部治疗主要采取放射治疗，手术治疗。全身治疗可能需要更有效的化疗来巩固局部治疗的效果，降低远处转移的几率以提高生存率。未分化癌分化程度低放疗敏感性高，放疗是否需要与乳头状癌、滤泡状癌等病理类型相同剂量，由于病例太少，还需要进一步研究。

本研究分析了IMRT对甲状腺癌术后残留患者的治疗效果，结果显示甲状腺癌术后残留患者通过IMRT，肿瘤残存明显减小甚至消失，生存率提高，说明IMRT对于甲状腺癌术后残留具有明显作用，加之调强放疗的副作用相对较小，是治疗甲状腺癌术后残留的有效治疗手段。

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