鼻泪管逆行置管治疗老年慢性泪囊炎48例

杨卫华 方 晖 韩 伟

(浙江大学医学院附属第一医院眼科，浙江 杭州 310000)

不同年龄层次患者慢性泪囊炎进行鼻泪道逆行置管，手术效果存在差异。本研究观察鼻泪道逆行置管治疗老年患者慢性泪囊炎患者的疗效。

1 资料和方法

1.1一般资料 2010年1～12月我院确诊的老年慢性泪囊炎患者49例(49眼)为研究组，其中男15例(15 眼)，女34例(34眼)，年龄60～74(平均66)岁；随机选取同期慢性泪囊炎患者43例(43眼)为对照组，其中男18例(18眼)，女25例(25眼)，年龄30～44(平均37)岁。病程0.5～10年，其中病程5年以上者28例28眼，1～5年者51例51眼，1年以内者13例13眼。

1.2纳入标准 ①泪溢或伴流脓，压迫泪囊部或冲洗泪道脓性分泌物反流;②无泪囊区肿块及急性炎症;③所有患者上或下泪小管及泪总管通畅，术中泪道探通鼻泪管时无明显阻力，以确定阻塞部位位于鼻泪管;④未行泪道探通、泪道激光、泪道置管等治疗，排除既往泪小点、泪小管、泪总管狭窄、炎症及明显瘢痕体质者;⑤耳鼻喉科会诊排除鼻窦炎、鼻腔肿物、严重鼻腔狭窄、严重鼻黏膜萎缩及鼻中隔弯曲等不宜手术者。均知情同意。

1.3手术材料 ①带引线的泪道再通管，进口硅橡胶材质，长30 mm，外径3.0 mm。②泪道扩张硅胶条，直径3.0 mm。③尼龙导丝，长35 cm。④泪道探通针(针头已磨圆钝的9号腰椎穿刺针)。⑤取线钩、泪点扩张器、泪道冲洗针头、鼻钳、枪状镊、额镜等。

1.4手术方法 两组患者均按同种临床路径进行治疗，均由同一名有丰富泪道手术经验的医师完成。术前用庆大霉素加生理盐水反复冲洗泪囊，清除积存于泪囊的脓性分泌物。患者仰卧，结膜囊滴盐酸丙美卡因(爱尔凯因)滴眼液，1次/5 min，共3次，行表面麻醉。1%地卡因和呋麻滴鼻液混合液棉片放置于患侧下鼻道，置5 min后取出，以收敛下鼻甲和麻醉鼻黏膜。2%利多卡因2 ml加0.75%布比卡因2 ml行滑车下神经及眶下神经阻滞麻醉。术眼常规消毒，铺手术巾，泪小点扩张器扩张下泪点，从下泪小管插入泪道探通针，插入过程与泪道探通术相同，探通阻塞部位至鼻腔后拔出针芯，从针腔内插入尼龙导丝，导丝在鼻腔卷曲成圈，用取线钩从鼻腔钩出导丝，系上锥形泪道扩张条引线，上拉扩张条，扩张泪道约5 min，拔出泪道扩张条，但引线留在泪道中。以扩张条引线带出泪道再通管引线于泪小点外，抽去泪道扩张条引线，上拉泪道再通管至鼻泪管中，上端达泪囊。去除泪道再通管两端引线，泪道冲洗通畅。置管即完成。

1.5术后处理 给予口服抗生素3 d；左氧氟沙星滴眼液点眼4次/d，使用1个月；1%呋麻滴鼻液滴鼻3次/d，使用3 d。术后前3 d每天用庆大霉素4万U加生理盐水5 ml冲洗泪道一次。术后1、2、1、3、6、12个月复诊行生理盐水5 ml泪道冲洗1次，观察泪道冲洗是否通畅。嘱患者避免擤鼻、剧烈打喷嚏等动作。所有患者均不拔除留置的泪道再通管。

1.6观察指标 术后1、3、6、12个月行生理盐水5 ml泪道冲洗1次，观察泪道冲洗是否通畅。

1.7统计学方法 运用SAS9.2统计软件进行χ2检验。

2 结 果

所有患者均经鼻泪管成功逆行插入泪道再通管。少数患者术后1 w内有局部肿胀，未见眼部、鼻腔出血等其他不适，未给予特殊处理。两组泪道冲洗通畅率术后1个月无统计学差异，术后3、6、12个月有统计学差异(P<0.05)。见表1。均无眼部及鼻部并发症发生，无泪道再通管移位、脱落。

表1 两组术后泪道冲洗通畅率比较〔n(%)〕

3 讨 论

目前慢性泪囊炎的治疗方法甚多，除去泪囊感染病灶，建立鼻内引流道，仍是现代治疗的基本原则〔1〕。疗效较理想的有传统的外路泪囊鼻腔吻合术和鼻镜泪囊鼻腔吻合术，前者因术后切口瘢痕，手术损伤大，患者一般不愿意接受，且手术操作相对复杂、耗时长，手术方法存在明显不足，老年人常被列为相对禁忌证〔2〕。而后者优点面部无瘢痕，内镜提供清晰的视野并可同时处理鼻腔疾病，手术成功率已经接近传统的外路手术〔3〕，但因手术操作难度大、费用高，难以普及，且一般要求全麻下手术。以上两种手术方法尽管疗效较为肯定，但仍有一定的手术失败率。近年开展的泪道激光术〔4〕或联合置管术、高频电联合泪道插管，需要购置相关设备，有的置管为硬膜外麻醉管，术后留取一定长度固定于眼睑，影响美容。

本研究在泪道探通术后置入泪道再通硅管做支撑物，泪道再通管在泪囊和鼻泪管中起支撑作用，避免了鼻泪管再次狭窄和阻塞。所用的泪道再通管为硅胶管，无明显毒性和刺激性、生物相容性好、基本不老化，长期置管多无不适〔5〕，且该管具有一定的弹性和韧性，成空心，便于泪液通过，引流效果好，可以充分引流泪囊中的泪液和分泌物，可达到代替正常鼻泪管功能的目的。鼻泪管逆行插入泪道再通管的主要优点为：①操作相对简单、安全，局麻下完成，无需特殊器械，可以在门诊开展，尤其适合老年患者。②手术效果明显、迅速，并且花费少。③对组织损伤小，不易出血，不切开皮肤，不凿骨，不废弃生理性泪道，符合生理要求，可重复性好，即使手术失败后也可再次植入或改用其他治疗方法，如泪囊未萎缩可行泪囊鼻腔吻合手术〔6〕。④患者痛苦小，面部无瘢痕，泪道再通管的外形与泪囊鼻腔结构吻合，且管径及管身弹性好、质地软，顺应性好，长度符合泪囊及鼻泪管的解剖，可以准确容易地将硅胶引流管植入鼻泪管，并稳固嵌于泪囊，术后无植入管外露固定于面部的缺点，不影响患者的面容和日常生活，易于接受治疗。⑤特别适用于急于内眼手术患者及年老体弱伴有高血压、糖尿病、出血倾向等全身疾病不宜行泪囊鼻腔吻合术者。

泪道置管失败的主要原因有手术操作、泪道解剖、术后处理不当等〔7〕。施行鼻泪管逆行置管治疗需要注意：①术中泪道探通一次成功，避免反复探通及探通方向偏离，切忌粗暴，防止损伤泪小点，探针进入吻合道时仅需轻轻加压即可探通，防止损伤正常泪道甚至形成假道。②沿鼻泪管方向牵拉泪道扩张管及泪道再通管，减少牵引线牵拉时的切割作用对泪道黏膜的损伤泪点外。“拉锯式”上下来回轻拉数次泪道扩张管，除去阻塞鼻泪管的炎变组织，使其充分扩大，为置入硅胶管提供足够的空间。③牵拉泪道再通管时有两次突破感，第一次突破感提示进入鼻泪管，第二次突破感提示进入泪囊部。④围术期泪道冲洗不能过于频繁，要求“无创”泪道冲洗，尽量避免泪道冲洗针头对泪道黏膜损伤，影响其对泪液的虹吸作用甚至造成泪小管或泪总管阻塞。⑤部分老年患者特别是老年女性患者鼻部偏短，术中应根据鼻型对泪道再通管进行修剪，以免插管后泪道再通管部分暴露在鼻前庭内而造成鼻部不适及置管移位、脱落可能。本研究中，造成两组通畅率差异的原因可能是手术损伤及泪道置管引发的黏膜损伤、肉芽增生。老年人体内各器官组织系统可出现一系列形态学的退行性变化，这些变化导致生理功能和代谢功能减退。相比年轻患者，老年患者术后产生的愈合反应更加轻微，泪道产生的肉芽组织相对少，从而泪道冲洗通畅率较高。老年患者普遍体质差，合并眼部和全身病较常见，部分患者无法耐受鼻腔泪囊吻合术或急于行内眼手术。鼻泪管逆行插入泪道再通管术为这部分老年患者慢性泪囊炎的治疗提供一种很好的选择。本方法与泪囊鼻腔吻合术疗效相近〔3〕，文献〔8〕报道鼻泪管置管手术成功率可达到100%，具有颜面部无切口，术后面部不遗留瘢痕，手术创伤轻，花费时间少，局麻下操作，无需住院治疗。

4 参考文献

1葛 坚.眼科学〔M〕.第2版. 北京：人民卫生出版社，2010：146-7.

2李春武，奚寿增.眼科显微手术学〔M〕. 上海：上海科学技术文献出版社，1999：626-33.

3范先群.眼整形外科学〔M〕. 北京：北京科学技术出版社，2009：353-7.

4徐国兴. 激光眼科学〔M〕. 北京：高等教育出版社，2011：21-8.

5李凤鸣. 眼科全书〔M〕. 北京：人民卫生出版社，1996：1081.

6潘晓晶，祝 海，赵桂秋，等.泪小管断裂吻合术后三种硅胶管留置方式的比较〔J〕.中国实用眼科杂志，2005；23(12)：1302-3.

7肖文星，张跃林，刘 璟，等.泪道逆行置管治疗慢性泪囊炎及鼻泪管阻塞〔J〕.中华眼外伤职业眼病杂志，2011；33(3)：233-4.

8高 鹰，潘英姿，李 梅，等.脉冲Nd:YAG激光联合置管术治疗泪道阻塞性疾病疗效分析〔J〕.2011；29(11)：1179-82.