腹腔镜联合TEM器械保留回盲部及直肠壶腹部结肠次全切手术治疗老年顽固性便秘18例

宋晓伟 王欣宇 柴长鹏 邹永波 张明威

(吉林大学第二医院普外诊疗中心,吉林 长春 130031)

严重的顽固性便秘经长期药物治疗无效需行手术治疗。本文分析腹腔镜联合TEM器械保留回盲部及直肠壶腹部结肠次全切手术的老年顽固性便秘病人临床资料。

1 资料和方法

1.1一般资料 2010年3月至2013年3月我院18例顽固性便秘患者，年龄60～80岁，男7例，女11例，年龄(66.25±2.72)岁，体重(42.3±5.2)kg，便秘病史均≥30年。合并高血压10例；糖尿病7例；冠心病6例；慢性阻塞性肺病(COPD)1例；慢性肾间质性疾病1例。

1.2手术适应证选择 (1)符合便秘的罗马Ⅲ诊断标准；(2)慢性便秘生理检查〔1〕，排除器质性病变和出口梗阻及狭窄；(3)慢性症状严重影响其生活质量；(4)美国麻醉师协会(ASA)评分≤3，肝、肾功能正常；(5)经各种保守治疗均失败或未达到预期效果者；(6)无精神及精神症状者。将Wexner便秘评分(WCS)作为选择实施外科手术的标准。

1.3术前准备 纠正低蛋白血症及贫血；纠正自身慢性疾病；术前5 d采用能全素肠内营养剂等代替口服食物；术前3 d口服肠道消炎药庆大霉素肠溶片+甲硝唑胶囊；术前2 d停止肠内营养改为肠外营养，同时使用聚乙二醇类泻药清洁肠道；术晨留置导尿，胃肠减压，清洁灌肠等，预防应用抗生素。

1.4手术方法 气管插管全身麻醉后，取截石位，脐下缘2 cm作观察孔，右上腹、右下腹、左上腹、左下腹作4个操作孔，用超声刀沿结肠边缘游离结肠系膜和大网膜，连同盲肠一起游离升结肠、横结肠、降结肠及上段直肠。分离并保留回结肠血管及支配盲肠的分支。在腹腔内使用60 mm直线切割闭合器于升结肠距回盲瓣8～12 cm和直肠距肛缘12～15 cm两处切断后把TEM手术配备的20 cm长的内镜外壳插入肛门经过直肠直达腹腔，然后用抓持钳自内镜外壳伸入腹腔，夹住直肠另一侧断缘把切除的结肠全部拉出体外，经肛门送入吻合器的抵钉座后，用腔内闭合器关闭直肠残端，在腹腔内完成升结肠断端的荷包缝合并置入抵钉座后结扎，自肛门放入吻合器后行升结肠和直肠吻合。

1.5观察指标〔2〕①WCS对排便频率、排便疼痛、排便不完整性的感觉、腹痛、排便时间、排便辅助形式、24 h尝试排便失败次数、病史进行评估，总分30分，健康人数值<8，分值越高便秘越重。②胃肠生活质量指数(GIQLI)包括生理功能状态、症状学、社会活动、日常生活能力和精神状态5个方面，共计36项目，每项0～4分，总分为144分，正常人群GIQLI评分为121.5～125.8分，分值越低生活质量越差。③营养风险筛查标准(NRS)选用其中较有代表意义的体重、血浆白蛋白、血浆总蛋白、血红蛋白数值做术前及术后对比。

1.6统计学处理 使用PSAW18.0软件进行t检验。

2 结 果

2.1手术数据和术后结果 所有病人均顺利进行腹腔镜联合TEM手术，无中转开腹，无吻合口瘘及死亡。手术时间(224.36±36.72)min，出血量(138.28±52.66)ml。术后病理均为肠管黏膜内慢性炎细胞浸润，余无病理性改变。术后并发不完全性肠梗阻、腹泻、肺部感染、胃功能障碍、急性心衰各1例(5.56%)。经保守治疗后康复。术后排便功能均得到改善，对手术效果满意。

2.2术前、术后观察指标变化 术后第3、6、12个月WCS(8.5±2.3、5.7±2.2、4.6±2.2)与术前(18.2±3.7)比较明显下降(P<0.05)。术后第3、6、12个月GIQLI值(83.1±9.3、97.3±13.1、102.7±14.5)与术前(72.2±9.2)比较有明显提高(P<0.05)。术后第3、6、12个月体重、血浆白蛋白、血浆总蛋白、血红蛋白与术前比较明显增高(P<0.05)，见表1。

表1 NRS术前术后对比

3 讨 论

传统观念认为：慢传输型便秘手术治疗应以全结肠切除为宜，回盲瓣及部分盲肠保留可能存在疾病复发的可能性，而且该部位在病理生理上是肠管的炎症、肿瘤、结核、套叠和溃疡的好发部位。且因吻合口过于靠近回盲瓣，术后若有回盲瓣水肿或其他原因使回盲瓣排空障碍时，吻合口附近回肠腔内压力必然升高，将有碍吻合口的愈合，甚至形成吻合口瘘。全结肠切除增加了患者的创伤，术后并发症多，特别是对于高龄、危重病人增大了手术的风险〔3〕。如将回肠切除，胆盐和维生素B12的吸收困难，大量胆盐丢失可导致严重的腹泻，脂溶性维生素也随之丢失，可引起明显的营养障碍。回盲瓣的保留可减慢肠内容物通过，延长吸收时间，还可防止结肠内容物和细菌反流，加之结肠吸收水分和电解质(Na+、Cl-)，调节电解质浓度的生理功能，则病人的生存质量可明显提高。本手术采用结肠-直肠端端吻合，肠系膜后腹膜固定，不仅减少了吻合口压力，而且降低了肠套叠的可能性。对于回肠下段各种良性病变，在保证彻底切除病变的基础上应尽可能保留末段回肠及回盲瓣。保留回盲瓣及部分结肠的生理功能在治疗顽固性便秘上更显其优越性〔4〕。

直肠壶腹部保留主要是保留其生理功能，即储存粪便的生理功能〔5〕。当粪便进入直肠，给直肠壁以刺激，有排便的感觉，此种冲动沿盆神经和下腹神经传至脊髓腰骶部的初级排粪中枢，又上传至大脑皮层，引起便意，当条件允许时，即进行复杂的排便动作。当手术切断直肠过多，甚至损失直肠瓣时，粪便于直肠中存留的空间、时间减少，有可能产生便失禁等术后并发症。

腹腔镜联合TEM器械手术优势在于：腹腔镜联合TEM、能量平台、超声刀、Ligusure在手术中的应用，使手术创伤更小，更快、更便捷、更精细，可避免大量组织副损伤〔6〕；术后恢复快，麻醉苏醒后数小时即可下地活动；无切口，真正意义的微创手术，无切口感染风险，亦避免因长期营养不良产生的切口脂肪液化。难点：①术中腹腔内切开结肠的感染控制问题。采取如下方式解决：充分的术前肠道准备，术中直肠切开前，经肛用碘伏灌注；直肠切开时，吸引器持续吸引，保持清洁；结肠切开前先在两侧钳夹阻断，或腹内悬吊于腹壁，以免肠内容流出。确保术中、术后感染率降低。②术中升结肠保留长度问题。因回结肠动脉较恒定，本诊疗中心手术方法的选择以保留8～12 cm升结肠与直肠充分吻合为宜。Marchesi等〔4〕提出保留结肠为10 cm，Iannelli等〔7〕则较笼统的提出要保留几厘米，而Jiang等〔8〕只保留5～7 cm。回盲部保留长度尚无统一标准。

综上，腹腔镜联合TEM器械保留回盲部及直肠壶腹部结肠次全切手术术式较好地保留了回盲部及直肠壶腹部的功能，是一种符合生理的手术方法〔9～12〕。

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