不同麻醉药物在老年颅脑损伤患者中的应用价值

王洪涛 袁林辉 曹 建 胡衍辉 徐国海

(南昌大学第二附属医院麻醉科,江西 南昌 330006)

现临床针对重症颅脑损伤患者镇静镇痛的治疗仍不成熟，尤其是免疫力和身体承受力低下的老年颅脑损伤患者〔1〕。右美托咪定为新型α2受体激动药，可使镇静患者受刺激能唤醒的功能，且对脑循环和呼吸无不良影响的优点主要使用于麻醉中的加强治疗〔2〕。本研究通过异丙酚和右美托咪定对老年颅脑损伤患者的镇静镇痛疗效的对比，探究不同麻醉药对老年颅脑损伤患者的应用价值。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2012年10月至2013年10月我院收治的150例老年颅脑损伤患者，年龄60～80岁，受伤时间12～24 h，心率≥60次/min，收缩压>95 mmHg，格拉斯哥昏迷评分(GCS)为6～13分。排除肝肾功能不全、心脏传导阻滞、休克未纠正和慢性高血压患者。

1.2研究方法 将患者随机分成异丙酚组(P组)、右美托咪定组(D组)、对照组(C组)各50例。P组用异丙酚镇静治疗，负荷量0.5～2.0 mg/kg注射10 min后，1～3 mg·kg-1·h-1维持72 h；D组用右美托咪定镇静治疗，负荷量0.5～1.0 μg/kg注射10 min后，0.2～0.6 μg·kg-1·h-1维持24 h；两组疗效不佳时可加用吗啡注射。C组为根据需要临时用吗啡等注射。

1.3评价指标 病死率、ICU停留时间、镇静镇痛疗效、用药前后血白细胞计数(WBC)和β-内啡肽(β-EP)浓度。

2 结 果

2.1三组老年颅脑损伤患者临床结局指标比较 P组和C组患者的病死率为10%，而D组患者的病死率为8%，三组患者之间病死率之间无明显差别(P>0.05)，D组患者ICU停留时间〔(5.84±2.92)d〕明显短于C组〔(8.17±2.79)d〕(P<0.001)。P组为(7.12±2.81)d。

2.2三组老年颅脑损伤患者镇痛镇静疗效比较 P、D、C 3组患者体征及症状消除或减轻的总有效率为90%、92%、78%，三者之间无明显差别(P>0.05)；而单用异丙酚有效率为82%，单用右美托咪定有效率为86%，两者之间无明显差别(P>0.05)。

2.3三组老年颅脑损伤患者镇静镇痛给药前后β-EP、WBC计数变化的比较 P组在镇静镇痛用药后3 h时β-EP明显低于用药前(P<0.001)，且明显低于C组(P<0.001)，D组和C组β-EP浓度呈上升趋势，C组上升幅度大于D组；用药后24 h P、D组β-EP浓度明显低于C组(P<0.001)。P组WBC用药后3 h和24 h低于用药前(P<0.05)；D组WBC用药后3 h和24 h明显低于用药前(P<0.001)，且明显低于C组(P<0.001)。见表1。

表1 三组老年颅脑损伤患者镇静镇痛给药前后β-EP、WBC计数比较

3 讨 论

老年颅脑损伤患者在救治过程容易受各种刺激而引起机体的过度反应，容易因应激而引起机体进一步的损伤和缺氧缺血等不良因素而增加其死亡率，通过镇静镇痛治疗可有效降低患者上述的不良反应，但现临床对老年颅脑损伤患者的镇静镇痛治疗仍不成熟。

右美托咪定具有抗焦虑和镇静的作用，不会导致患者血压升高过度而影响灌注压，可在老年颅脑损伤患者中安全使用〔3〕。本研究提示右美托咪定可减少患者重症监护的时间，提高患者的疗效。

在缺血和缺氧等的刺激下，中枢神经可被激活，大量儿茶酚胺等神经-内分泌地质释放，导致超氧自由基化、血管痉挛和血流瘀滞等，并存的过度炎症反应也加重了中枢循环障碍〔4〕。本研究说明异丙酚和右美托咪定都能够降低患者的应激反应等。有研究〔5〕表明，右美托咪定能够通过抑制炎症因子如白细胞介素(IL)-6、肿瘤坏死因子(TNF)-α等而抗炎，尚具有镇静易唤醒的优点。

β-EP是内源性阿片肽，由31个氨基酸组成，广泛存在于中枢神经系统中，并具有多种病理效应和生理作用〔6〕。β-EP作为一种强烈的阿片激动剂，在循环、消化、调节呼吸、镇痛、下丘脑-垂体-肾上腺功能等方面都起重要的作用〔7〕。近年来发现，中枢神经系统(CNS)损伤与β-EP有关〔8〕。β-EP参与调控应激反应，与精神情绪活动、体温调节、神经损伤和修复等有关。在颅脑损伤患者后脑组织中，内源性阿片肽的含量发生变化，尤其β-EP的释放明显增高，其过度表达可能加重抑制心血管活动、呼吸及皮质等中枢神经〔9〕。右美托咪定可诱导兴奋愉快感的产生，具有较强的镇痛作用，可使疼痛诱发的不良应激反应得以缓解〔10〕；右美托咪定同时可控制交感-肾上腺髓质活性、抑制糖皮质激素和促肾上腺素的分泌，从而避免交感神经和下丘脑-垂体-肾上腺轴的过度兴奋〔11〕。故本研究中右美托咪定组患者早期β-EP的升高可能与右美托咪定的应激调控和镇静镇痛作用的发挥有关。异丙酚组患者用药后血β-EP降低，可避免β-EP的过度表达，但其镇静镇痛效果小于右美托咪定患者。综上所述，右美托咪定具有安全性较高、镇静镇痛效果较好的优点。

4 参考文献

1罗积慎，郝 江，何 毅等.右美托咪啶在颅脑创伤应激控制中的作用及其对神经内分泌的影响〔J〕.解放军医学，2013；38(11)：917-21.

2Hao J，Luo JS，Weng Q，etal.Effects of dexmedetomidine on sedation and β-endorphin in traumatic brain injury：a comparative study with propofol〔J〕.Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue，2013;25(6)：373-6.

3易利丹，彭六保，谭重庆，等.新型镇静镇痛药——右美托咪定〔J〕.中国新药与临床杂志，2011;30(1)：5-10.

4McPherson C，Grunau RE.Neonatal pain control and neurologic effects of anesthetics and sedatives in preterm Infants〔J〕.Clin Perinatol，2014;41(1)：209-27.

5李天杰.两种药物治疗三叉神经痛的临床对比研究〔J〕.中国医刊，2011；13(8)：1374-5.

6Joffe A，Coursin DB.All this confusion is killin'me〔J〕.Crit Care Med，2010;38(12)：2413-5.

7李锦忠，农善华，黄泽汉，等.创伤性脑损伤患者血浆β-内啡肽强啡肽 A(1-13)水平的研究〔J〕.中国急救医学，2010;30(3)：227-9.

8Sahbaie P，Li X，Shi X，etal.Roles of Gr-1+leukocytes in postincisional nociceptive sensitization and inflammation〔J〕.Anesthesiology，2012;117(3)：602-12.

9陈 岩，王海亮，姚春山，等.右美托咪定在神经重症监护室颅脑外伤躁动患者镇静中的应用〔J〕.中国老年学杂志，2011;31(18)：3500-1.

10Sanders RD，Hussell T，Maze M.Sedation & immunomodulation〔J〕.Anesthesiol Clin，2011;29(4)：687-706.

11Romero TR，Guzzo LS，Duarte ID.Mu delta，and kappa opioid receptor agonists induce peripheral antinociception by activation of endogenous noradrenergic system〔J〕.J Neurosci Res，2012;90(8)：1654-61.