急性心肌梗死患者症状典型性与院前延误的关系

高 瑜 闫 旭 张会君

(辽宁医学院附属第一医院心内科，辽宁 锦州 121000)

虽然再灌注治疗对于降低急性心肌梗死(AMI)患者发病率和死亡率的疗效是公认的〔1〕，但是其有效性有严格时间依赖。再灌注治疗的时间窗是6 h，但研究发现AMI发病后2～4 h内易发生致命性心律失常，尤以2 h内发生率高，导致病死率高，影响预后〔2〕。AMI患者出现症状后尽快寻求治疗缩短院前延误时间(PDT)会极大提高存活率〔3，4〕。但是AMI患者就医大多是延迟的，主要原因是患者不能决定自己的症状是否需要治疗，也就是患者决定就医时间延长。本研究评估AMI患者发病症状是否典型对就医行为有何影响。

1 对象与方法

1.1调查对象 2012年1～10月选择锦州市某三甲医院心内科住院患者中符合标准的AMI患者116例。其中男84例，女32例，男女比例2.63∶1，平均年龄(64.11±13.91)岁。

1.2调查方法 在住院患者中采用便利抽样方法抽取样本，入选标准：入院3 d以内，血流动力学稳定；心电图、冠脉造影、心肌酶谱等明确诊断为AMI(包括S-T段抬高型心梗和非S-T段抬高型心梗)；神志清楚，愿意配合调查的患者。排除标准：有精神疾病，不能正常交流；意识不清或不能回忆者等无法收集资料的患者；病情危重，无法配合的患者。采取调查者与患者一对一沟通，由患者自行填写问卷，年龄大、书写不方便者可由家属代笔，填写过程中出现疑问由调查者负责解释，但不可诱导。问卷当场完成，当场收回。

1.3调查工具

1.3.1自制调查问卷 症状反应问卷主要记录AMI患者发病时经历症状的描述和感受，症状归类为典型症状和非典型症状，典型症状有胸部压迫性疼痛或不适；手臂、肩膀或后背放射性疼痛；呼吸困难。非典型症状包括恶心或呕吐；腹泻或腹痛；大汗冒冷汗；头晕要晕倒；头痛；疲惫九个症状。本问卷在参考相关文献、教科书并咨询心内科专家的基础上设计而成，专家效度为0.86。15名患者预试验后SPSS软件检测信度为0.84。

1.3.2采用视觉模拟评分尺(VAS) VAS对患者疼痛严重性和不舒服程度来量化即为疼痛评分。使用一条长约10 cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，“0”分表示无痛，“10”分表示难以忍受的剧烈疼痛，让患者根据自我感觉移动标尺上浮标，对应分值表示疼痛的程度。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0软件进行t检验、Pearson相关分析及Logistic回归分析。

2 结 果

2.1AMI患者PDT时间及心肌受损时出现症状 AMI患者的PDT平均时间是7.3 h,中位数时间是2.2 h。患者心肌受损时平均会出现4.55个症状。

2.2各种症状对PDT的影响 AMI患者出现典型症状胸部压迫性疼痛或不适；呼吸困难和不典型症状大汗冒冷汗时PDT会比出现其他症状明显缩短(P<0.05)，见表1。

2.3典型症状与不典型症状对于PDT的影响 选取的AMI患者样本中，69例(59.5%)出现如胸部压迫性疼痛或不适；手臂、肩膀或后背放射性疼痛；呼吸困难等典型症状中的一种或几种。47例(40.5%)出现如恶心或呕吐；腹泻或腹痛；大汗冒冷汗；头晕要晕倒；头痛；疲惫等不典型症状中的一种或几种。归类为典型症状的患者也会伴随出现不典型症状，归类不典型症状的患者没有出现典型症状。出现典型症状的AMI患者比不典型症状患者PDT明显缩短(1.727 0 vs 2.168 4,t=2.519,P=0.014)，表明出现AMI典型症状的患者延迟时间较短，就医更及时。

2.4疼痛评分对于PDT影响 经研究发现AMI患者疼痛评分为(7.33±2.40)分，并且疼痛评分高低会造成PDT的差异。以6分作为分界点，发现疼痛评分>6分的患者(75%)比评分≤6分的患者(25%)PDT更短(1.596 5 vs 2.275 3，t=2.759,P=0.018)，表明疼痛越剧烈的患者越会及早就医。

2.5与延迟有关因素的相关分析和回归分析 Pearson相关分析表明AMI患者分布符合程度与就医延迟有负向相关关系，两者越符合延迟时间越短(R=0.192，P=0.039)。一元线性回归分析表明疼痛评分(自变量x)与院前延迟时间PDT(因变量y)存在线性关系，决定系数R2=0.356，直线方程为y=3.098-0.196x(F=27.114，P=0.000)。

表1 各种症状对于PDT的影响

3 讨 论

AMI特点是起病急骤，病情变化快，病死率高。我国AMI患者的救治率很低，因为AMI最有效的再灌注治疗有时间依赖性，如果患者在症状发生后迅速到医院进行再灌注治疗，可以显著地减少心肌坏死面积，降低致残率和死亡率。然而研究发现大部分AMI患者存在不同程度的院前救治延误，平均延误约为1.5～6 h，只有1/3的AMI患者能在症状出现2 h内到达医院，而其余患者则失去了治疗的黄金时间〔5，6〕。患者对于AMI症状的正确判断是缩短PDT的一个重要根源。

剧烈胸痛或胸部不适症状的出现显著较少延迟时间，因为患者对于症状的理解为“这看起来像是心脏病”，其很快做出寻求帮助的决定，表明普遍人群对于心脏方面的疾病还是给予足够重视的。另一方面由于患者难以忍受剧烈疼痛，也会及早做出就医的决定。

大汗冒冷汗症状是不典型症状中出现的频率最高的一个，在所有症状中居第二，很多AMI患者对症状描述“不知道怎么了，一下子全身冒汗湿透了，浑身发冷，脸都发白了……”对于大部分患者来说“出冷汗”是他们没有遇到过的情况，认为这是很不寻常的现象，所以大都不会细究出冷汗原因或者自行处理，而是直接去医院寻求帮助。Macinnes〔7〕报道，如果出现的症状被患者视为不正常并且感觉严重患者会尽快寻求医务人员的救援。Goldberg等〔8，9〕的研究中也有同样的结论。

呼吸困难是与就医决定时间紧密相关的症状，严重的呼吸困难会使患者血氧饱和度下降、大脑缺氧产生一系列痛苦感觉。患者在这种威胁生命濒死的状态下会立即做出就医行为。

本研究中绝大部分患者出现心肌受损害典型症状如胸部压迫性疼痛或不适症状，呼吸困难。相比较典型的症状，当心脏病患者表现为一系列复杂症状时例如胸痛伴放射痛、意识丧失更有可能发生延迟，因为这些症状使老年患者不容易联想到心脏问题，同样不容易联想到心脏问题的还有不典型症状如恶心呕吐、头晕要晕倒、腹泻或腹痛、头痛、疲惫等。这种复杂的、不典型的真实症状与老年患者意识中AMI剧烈胸痛成巨大反差，阻碍老年患者正确理解他们的症状，导致入院的延迟。因此对于老年患者应该加强关于AMI疾病知识教育，使患者了解到AMI会表现为很多不典型的症状，当症状出现后，都要采取行动立即就医。

4 参考文献

1Fibrinolytic therapy trialists collaborative group.Fibrinolytic therapy-indications in suspected acute myocardial infarction〔J〕.Lancet,1994;343(3):311-22.

2郭路芬, 彭亚光, 李庆祥, 等.急性心肌梗死发病至就诊时间与预后的关系〔J〕.中华心血管病杂志, 2007;35(1): 40-3.

3GISSI.Effectiveness of intravenous thrombolytic treatment in acute myocardial infarction〔J〕.Lancet 1986;(1):397-401.

4Weaver WD, Cerqueira M, Hallstrom AP,etal.Pre-hospital initiated vs hospital-initiated thrombolytic therapy.The Myocardial Infarction Triage and Intervention Trial〔J〕.JAMA 1993;270(3):1211-6.

5McKinleya S, Dracupb K, Moser DK,etal.international comparison of factors associated with delay in presentation for AMI treatment〔J〕.Eur J Cardiovasc Nurs,2004;3(7):1223-5.

6David HA,Feldman PG, Mc Goven RJ,etal.Pre hospital delay in patients hospitalized with heart attack symptoms in the United States: The REACT trial〔J〕.Am Heart J,1999;138(6):1046-57.

7Macinnes JD .The illness Perception of women following symptoms of acute myocardial infarction: a self-regulatory approach〔J〕.Eur J Cardiovasc Nurs,2006;5(4):280-8.

8Goldberg RJ，Steg PG, Sadiq L，etal.Extent of symptoms and factors associated with delay to hospital presentation in patients with acute coronary disease (the GRACE registry)〔J〕.Am J Cardiol，2002;89(7):791-6.

9Dracup K, Moser DK.Beyond socio-demographics: factors influencing the decision to seek treatment for symptoms of acute myocardial infarction〔J〕.Heart Lung，1997;26(4):253-62.