老年特发性正常压力脑积水患者手术治疗的短期和中期疗效

贺艳阳

(河南省人民医院神经外科，河南 郑州 450000)

特发性正常压力脑积水(INPH)是一种脑室逐渐扩大而脑脊液压力正常的交通性脑积水症状，以老年人多见。患者多表现为原因不明的认知功能障碍、步态不稳和尿失禁三联征。虽然该病的发病率低，不会对患者的生命构成直接威胁，但伴随着我国人口老龄化加剧，INPH的发病率逐年上升，若处理不当或延误治疗会导致老年患者生存质量明显降低〔1〕。本研究采用简易智能量表(MMSE)评分和10 m行走试验对老年INPH患者进行随访，探讨调压分流管治疗老年人INPH的短期和中期疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2010年2月至2011年2月本院神经外科收治的31例老年INPH患者，其中男17例，女14例，年龄60～79〔平均(71.36±4.57)〕岁，病史4～54个月，平均(19.83±5.19)个月。31例患者均有步态变化，具体表现为步幅小、步行速度慢、转向困难；14例(45.16%)出现思维迟钝、近期记忆减退、淡漠；11例(35.48%)出现尿失禁和尿意急促。患者术前均行常规CT、MRI影像学检查，显示脑室系统对称性扩大和程度不同的脑室旁低密度区域。患者均接受腰椎穿刺检查，压力控制在600～180 cmH2O，平均(127.9±19.8)cmH2O，放出脑脊液26～67 ml，平均(48.4±11.3)ml。放出脑脊液之后，18例(58.06%)48 h内病情症状明显改善，13例(41.94%)症状无明显改善，进行腰大池置管外引流2～3 d，引流速度控制250 ml/d，平均速度(9.8±2.9)ml/h，引流之后症状均改善。

1.2入选标准 依据日本神经外科学会INPH诊疗指南标准(2008年版)〔2〕：(1)年龄≥60岁，伴有认知功能障碍、步态不稳、尿失禁三项临床症状中的两项或以上，不存在其他影响认知、步态的神经系统疾病或其他系统疾病；(2)腰椎穿刺测得压力<200 cmH2O，脑脊液常规生化检查未见异常；(3)腰椎穿刺一次放液>30 ml，或联系腰大池置管外引流72 h之后症状明显改善；(4)其他原因无法解释的全脑室系统扩大，其中Evans指数>0.3，尤其对于MRI冠状位显示蛛网膜下腔和高位脑凸面脑沟增宽不明显的患者。

1.3方法

1.3.1手术方法 患者在全身麻醉下行脑室-腹腔分流术，使用Codman Hakim可调压分流管(美国强生公司)，穿刺点选取右侧脑室三角区，末端放置于侧脑室额角，远端经过皮下隧道到达剑突下侧腹白线处放置于腹腔。分流管初始压力设定为140 cmH2O，患者于术后每2 w进行一次门诊复查，依据症状改善情况对压力进行调整，调节30 cmH2O/次，至患者症状明显改善却不出现头疼等相关症状为合适。

1.3.2术后随访 本次研究入选患者均得到术后随访，患者分别于手术后1、3、6个月、1、2年来医院门诊进行复查，随访均由主治医及其以上的医师进行，患者均行头部CT检查，同时行MMSE评分，对患者手术前后智能的改变情况进行评价，对评分≥25分或同手术前相比评分上升幅度超过2分的患者认定为智能改善；采用10 m行走实验对患者步态进行分析，使用摄像机记录，分析患者的步频和步速，对步态的改变进行评价，依据摄像机记录的步态变化分为加重、无变化、改善三个级别。

2 结 果

2.1术后随访情况 本次研究的31例患者中，无分流术后感染和手术死亡病例。患者术后随访时间为24个月，其中3个月时步态改善患者28例(90.32%)，24个月时为19例(61.29%)；3个月时认知功能改善23例(74.19%)，24个月时为13例(41.94%)。31例患者均接受2～6次术后分流阀压力调节，平均每人3.6次。

随访中发现4例患者在手术后初期症状好转，1～3个月后症状加重，考虑为分流管堵塞，再次进行分流手术，3例术后症状得到好转，1例在拔出分流管时出现脑室内严重出血，在连续脑室穿刺外引流过程中出现肺部感染，最终死亡。2例患者出现硬膜下积液，在阀门压力调高15 cmH2O之后3个月复查，硬膜下积液消失。3例患者分别在分流手术之后13、15、19个月死于心脏并发症。

2.2手术前后MMSE评分和行走试验情况 表1可见，术后1、3、6个月患者MMSE评分、步速、步频与术前相比均得到明显改善(P<0.05)；术后1、2年患者MMSE评分、步速、步频与术前相比虽有改善，但差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 手术前后MMSE评分和行走试验结果对比±s,n=31)

3 讨 论

目前INPH的病因及病理生理学机制还尚不明确，临床对于该病诊断和治疗存在很大争议。脑室腹腔分流术是如今对该病最有效的治疗方法，但该手术的有效率在相关文献报道中存在较大变化，研究显示〔3〕，脑室腹腔分流术的近期治疗有效率为65%～89%，远期治疗有效率逐渐降低至26%～38%。造成有效率发生较大变化的原因目前认为主要有以下两点：(1)尚不能预测分流手术效果的有效辅助检查；(2)尚无对术后疗效评价的统一疗效评价系统。

本研究结果提示对于老年INPH患者，分流手术后近期症状改善较为明显，远期改善情况多有不同程度的下降。也说明对于老年INPH患者，分流手术对症状的远期改善率有效，但能维持病情的稳定。其原因可能为由于老年INPH患者自身机体功能减退，同时伴随着INPH自然疾病的发展，导致多数老年患者症状改善率难以长时间维持，但患者病情的长期稳定和轻度改善仍对日常生存质量的提高有重要意义。因此，临床上对于经过腰大池外引流验证或腰部穿刺放液试验证实分流有效的老年患者，在无明确手术禁忌证时应当选择进行分流手术。

本次研究中患者远期症状改善率较相关文献报道中稍高〔4〕，其原因可能为：(1)本次研究中只对腰大池外引流验证或腰部穿刺放液试验阳性的患者进行手术；(2)患者均采用可调压分流管，与使用定压分流管的患者相比，多次调整分流阀门的开放压力，能有效提高分流效果，延长病情改善时间；(3)2年随访过程中，3例患者死亡，在一定程度上使远期病情改善率下降的数值得以降低。

分流手术常见并发症包括分流管阻塞、硬膜下积液、感染等。本研究结果与文献报道的手术并发症19%～40%相比较低〔5〕，其原因主要与分流管的改进和手术操作技术的提高有关，同时术前和手术进行中预防性使用抗生素、减少手术时间、严格无菌操作与分流感染率下降有关。

综上所述，针对腰大池外引流验证或腰部穿刺放液试验阳性，无明确手术禁忌证的老年INPH患者，脑室腹腔引流术能很好地改善近期症状，随着时间的延长，症状的改善程度逐渐降低，但对患者病情的长期稳定和轻度改善仍有重要意义。

4 参考文献

1王 凯，付立旗，王晓民,等.腰大池-腹腔分流术治疗老年特发性常压脑积水16例〔J〕.中国老年学杂志，2012;32(11)：2413-5.

2梁玉敏，丁圣豪，吴海波,等.国际和日本特发性正常压力脑积水指南解读〔J〕.中华神经外科杂志，2011;27(4)：423-7.

3李国京，王占君，杨志明,等.老年人特发性正常压力脑积水的临床研究(附35例报道)〔J〕.中华神经医学杂志，2012;11(3)：279-82.

4张 赛.特发性正常压力脑积水诊疗思考〔J〕.中华神经外科杂志，2011;27(6)：642-3.

5沈红健，黄流清.特发性正常压力脑积水的诊断研究进展〔J〕.中华神经医学杂志，2013;12(8)：860-2.