呼出气一氧化氮浓度测定对支气管哮喘诊断和治疗的意义

李晓辕 耿志辉 耿玮峥

(吉林大学第一医院呼吸科，吉林 长春 130021)

目前临床上支气管哮喘(AS)的诊断主要依据患者的临床症状及肺功能检测。支气管黏膜活检和支气管肺泡灌洗液检查是评价哮喘气道炎症的“金标准”，但是均为有创性检查，操作复杂，难以常规开展。其他无创性的检查，如外周血嗜酸性粒细胞计数及总IgE测定、诱导痰细胞分析等，缺乏较高敏感性和特异性。因此，需要寻找一种简便、无创、可重复、特异性和敏感性好的检测手段来评估哮喘的气道炎症。近年对呼出气体的成分，尤其是呼出气中一氧化氮浓度(FeNO)的测定，被认为是一种简便、快捷、安全、可接受度好的评估气道炎症的方法〔1，2〕。本研究通过对AS患者和非哮喘患者FeNO的检测，探讨FeNO检测在哮喘的诊断和临床控制中的意义。

1 资料与方法

1.1对象 吉林大学第一医院呼吸科门诊2012年6～12月患者，具有喘息、胸闷、咳嗽、气短等哮喘非特异症状患者131例。分为哮喘组，其中首次被诊断为AS且未曾使用过糖皮质激素治疗的患者57例，男29例，女28例，平均年龄(37.89±18.69)岁，为Ⅰ组；已经确诊为AS且目前正在使用糖皮质激素治疗4 w以上的患者23例，男10例，女13例，平均年龄(31.78±18.98)岁，为Ⅱ组。其余51例非哮喘患者组为对照组，男25例，女26例，平均年龄(36.89±18.35)岁。而在57例首次被诊断为AS且未曾使用过糖皮质激素治疗的患者中，分为典型哮喘患者组42例，男23例，女19例，平均年龄(35.56±16.63)岁；咳嗽变异性哮喘患者(CVA)15例，男7例，女8例，平均年龄(48.97±14.38)岁。

1.2方法

1.2.1诊断标准 AS的诊断标准 参照我国2008年修订的AS防治指南〔3〕。

1.2.2检测仪器及方法 FeNO 测定仪：纳库仑一氧化氮分析仪(SV-02E型)由无锡尚沃生物科技有限公司提供。方法：检测当天不能饮用含酒精、咖啡因的饮料，无主动或被动吸烟，不能进食高硝酸盐食物(如香肠、动物内脏、莴苣和菠菜等)，无剧烈运动，当天不能使用支气管舒张剂、白三烯受体拮抗剂等药物，检测前不能先进行肺功能、支气管激发试验及诱导痰检查。呼气流速为50 ml/s。主要检测指标为FeNO(pph)。嘱患者先尽量呼气排空肺内气体，用嘴紧含过滤器，用力吸气约5 s之后再嘱患者以平稳的速度将肺内气体排出，时间约为10 s左右，90 s后读取数值：②肺功能主要检测指标：第1秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1 %)。嘱患者用口唇包紧过滤器，用力吸满气体后再尽力尽快呼出，重复3次读取最佳数值；③支气管舒张试验：患者行常规通气后吸入硫酸沙丁胺醇气雾剂200 μg 15 min后复测FEV1%，以吸入沙丁胺醇后FEV1 %改善12%且绝对值增加200 ml以上为舒张试验阳性。

1.3统计学方法 应用SPSS12.0软件进行t检验。

2 结 果

2.1哮喘组患者与非哮喘组患者基本特征比较 Ⅰ组哮喘患者的FeNO水平明显高于Ⅱ组及对照组(P<0.05)。见表1。

表1 Ⅰ组与Ⅱ组及对照组患者比较±s)

2.2典型哮喘患者与CVA患者的比较 在57例未经过治疗的哮喘患者中，典型哮喘患者42例，CVA患者15例，两组患者的年龄、FEV1%、FeNO(ppb)值比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 典型哮喘患者与CVA患者比较±s)

3 讨 论

FeNO通常产生于呼吸道上皮细胞，而不是内皮细胞。主要来源于气道而不是肺泡。内源性NO在神经组织和非神经组织中。通过NO合酶(NOS)以L-精氨酸为底物经裂解反应而生成〔4～6〕。生成的NO激活靶细胞鸟苷酸环化酶(cGMP)，引起平滑肌细胞松弛等一系列病理生理反应。Turktas等〔7〕进行的一项横断面研究中发现呼出气体中的一氧化氮水平与气道炎性细胞的总数呈正相关。Malmberg等〔8〕在对疑似AS患者的研究中发现，FeNO与诱导痰中的嗜酸性粒细胞具有显著相关性。表明FeNO可作为气道炎症的一个诊断指标〔9〕。支气管激发试验和舒张试验是目前临床上诊断AS的主要手段，但支气管激发试验有诱发支气管痉挛的风险〔10〕，而且操作复杂，费时费力。近几年的研究表明，FeNO的检测在诊断气管哮喘方面具有与支气管激发试验相同的临床意义〔11〕。而且具有简单、安全、快速的优点，患者也比较容易接受。但需要注意的是，某些气道检查可能会影响FeNO检测值〔12〕，因此若对患者进行多项气道检查时，应首先进行FeNO测定。

本试验中，哮喘患者的FeNO测定值明显高于对照组。这与Malnberg等〔13〕的结果基本一致，吸入糖皮质激素的患者，FeNO水平会明显降低〔14〕。所以在对哮喘患者进行FeNO检测时，必须排除糖皮质激素的干扰因素。同时，由于激素能快速显著地抑制呼出气一氧化氮水平，检测FeNO可用于观察哮喘患者对治疗的反应。这一结果有助于今后对以咳嗽为主要症状的患者进行鉴别诊断。因为CVA是哮喘的一种特殊类型，如果慢性咳嗽的患者FeNO水平较高，确诊为AS或CVA的可能性就比较大。实验表明，AS患者的FeNO水平明显高于非哮喘患者。提示FeNO的测定对AS的诊断具有一定的临床应用价值，对哮喘患者的诊断和治疗都有一定意义〔15～17〕。随着内源性NO与哮喘之间的关系进一步阐明，这项技术有希望用来监测哮喘患者气道炎症程度的变化，还可观察不同治疗方法(如皮质激素吸入、脱敏疗法)对哮喘患者FeNO水平的影响。

4 参考文献

1Michils A，Baldassarre S，Van Muylem A.Exhaled nitric oxide and asthma control：a longitudinal study in unselected patients〔J〕.Eur Respir J，2008;31(3)：539-46.

2Taylor DR，Pijnenburg MW，Smith AD，etal.Exhaled nitric oxide measurements：clinical application and interpretation〔J〕.Thorax，2006;61(9)：817-27.

3中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南(支气管哮喘的定义、诊断、治疗管理方案)〔J〕.中华结核和呼吸杂志，2008;31(3)：177-85.

4King NE，Rrothenberg ME，Zimmermann N.Arginine in asthma and lung inflammation〔J〕. J Nutr，2004;134(10)：2830-6.

5Maarsingh H，Leusink J，Bos IS，etal.Arginase strongly impairs neuronal nitric oxide mediated airway smooth muscle relaxation in allergic asthma〔J〕.Respir Res，2006;12(7)：6.

6Lara A，Khatri SB，Wang Z，etal.Alterations of the arginine metabolome in asthma〔J〕.Am J Respir Crit Care Med，2008;178(7)：673-81.

7Turktas H，Oguzulgen K，Kokturk N，etal.Correlation of exhaled nitric oxide levels and airway inflammation makers in stable asthmatic patients〔J〕.J Asthma,2003;40(4)：425-30.

8Malmberg LP，Turpeinen H，Rytila P，etal.Determinants of increased exhaled nitric oxide in patients with suspected asthma〔J〕.Allergy，2005;60(4)：464-8.

9王 雯，王 振.支气管哮喘患者呼出气一氧化氮浓度监测的临床意义〔J〕.中国医刊，2007;42(12)：3-5.

10Crapo RO，Casaburi R，Coates AL，etal.Guidelines for methacho line and exercise challenge testing-1999〔J〕.Am J Respire Crit Care Med，2000;161(1)：309-29.

11Berkman N，Avital A，Breuer R，etal.Exhaled nitric oxide in the diagnosis of asthma:comparison with bronchial provocation test〔J〕.Thorax,2005;60(5):383-8.

12Zietkowski Z，Bodzenta-Lukaszyk A，Tomasiak MN,etal.Comparison of exhaled nitric oxidemeasurement with conventional tests in steroid-naive asthma patients〔J〕.J Investig Allergol Clin Immunol，2006;16(4)：239-46.

13Malnberg LP，Pelkonen AS，Haahteal T，etal. Exhaled nitric oxide rather than lung function distinguishes preschool children with probable asthma〔J〕.Thorax，2002;58(6)：494-9.

14Smith AD，Tyalor D R.Is exhaled nitric oxide measurement a useful clinical test in asthma〔J〕.Curr Opin Allergy Clin Immunol,2005;5(1)：49-56.

15Majid H，Kao C.Utility of exhaled nitric oxide in the diagnosis and management of asthma〔J〕.Curr Opin Pulm Med,2010;6(1)：42-7.

16Bernstein JA，Davis B，Alvarez-Puebla MJ，etal.Is exhaled nitric oxide a useful adjunctive test for assessing asthma〔J〕.J Asthma，2009;46(9)：955-60.

17Hewitt RS，Modrich CM，Cowan JO，etal.Outcomes using exhaled nitric oxide measurements as an adjunct to primary care asthma management〔J〕.Prim Care Respir J，2009;18(4)：320-7.