老年颅内动脉硬化的发生与脑白质疏松的关系

李媛冰 李中君 金夕雅 柳宏伟 陈加俊

(吉林大学中日联谊医院神经内三科,吉林 长春 130033)

脑白质疏松(LA)主要出现在60岁以上患有老年痴呆症和(或)脑血管疾病的人群中,且有多个临床研究报道其与脑卒中的发病及神经功能缺失相关〔1，2〕。虽然目前国内外对LA发生机制及危险因素的研究较多，但是结果缺乏一致性。本研究以经颅多普勒(TCD)观察LA患者收缩期血管流速及血管脉动指数(PI)的改变,探讨颅内动脉硬化的发生与LA的关系。

1 资料与方法

1.1一般资料 2013年1～11月在吉林大学中日联谊医院神经内科住院的患者中，收集符合条件且经头MRI检查和依据Fazekas评分确诊为LA的患者87例，确诊无患者LA的患者93例。年龄≥60岁。排除：正常颅压脑积水、多发性硬化、脑白质营养不良、线粒体脑肌病、重金属中毒、一氧化碳中毒、代谢性疾病等白质变性疾病；恶性肿瘤；感染性疾病；心房纤颤；严重心、肺、肝、肾病变；贫血；结缔组织病；血压<90/60 mmHg；体位性低血压；昏迷、抽搐、意识障碍；MRA或颈部血管彩超检查颅内动脉中重度狭窄者。

1.2LA诊断标准 LA头MRI表现为脑室周围或半卵圆中心区的斑点、斑片状阴影，边缘模糊不清，等或长T1、长T2信号。依据Fazekas量表(0～6分)，将脑室旁和深部白质病变分开评分，最后相加计算总分。脑室旁高信号评分：0分：无病变；1分：帽状或铅笔样薄层病变；2分：病变呈光滑的晕圈；3分：不规则的脑室旁高信号，延伸到深部白质。深部白质信号：0分：无病变；1分：点状病变；2分：病变开始融合；3分：病变大面积融合。按照Fazekas量表的评分标准，结合头MRI检查结果，≥1分定义为LA。

1.3方法

1.3.1TCD检测 均由在我院超声科工作两年以上的医生完成，使用设备为德国生产的DWL经颅多普勒检测仪。采用双盲法，用2 MHz频率脉冲的多普勒探头，经颞窗、眼窗和枕窗探查颅内动脉。由机器自动获取左侧颅内血管的收缩期血流速度(VS)、舒张期血流速度(VD)及平均血流速度(VM)，通过公式脉动指数(PI)=(S-D)/M，计算得到PI。

1.3.2颈部血管彩超的检测 均由在我院超声科工作两年以上的医师完成。使用设备为GE Vivid E9彩超诊断系统，采用双盲法进行检测。记录颈内动脉近段(分叉水平上方1.0～1.5 cm)、颈内动脉远段(能够测到的最远端，即在其分叉为其他血管之前)的残余血管内径、峰值流速(PSV)、舒张期末流速(EDV)及狭窄段与狭窄远端的流速比值(PSV1/PSV2)。颈内动脉狭窄≥50%的诊断为：PSV≥155 cm/s、EDV≥60 cm/s、PSV1/PSV2≥2.0。

1.3.3MRI及MRA检查 所有头颅MRI及MRA检查均由在我院放射科工作两年以上的医师完成。使用设备为美国GE 1.5T核磁共振仪，行轴位T1WI、T2WI、FLAIR及DWI检查，层厚5 mm，其中MRA检查采用的是流动效应的血管成像技术。

2 结 果

2.1LA与脑动脉PI的相关性 两组间各血管PI的差异均有统计学意义(P<0.001)，且病例组各血管PI的平均值大于对照组。因部分血管探测不佳导致不同血管的例数不同。见表1。

2.2LA与脑动脉VS的相关性 两组间各血管VS的差异均有统计学意义(P<0.05)，且病例组各血管VS的均值小于对照组。因部分血管探测不佳导致不同血管的例数不同。见表2。

表1 LA与脑动脉脉动指数的相关性±s)

表2 LA与脑动脉VS的相关性±s)

3 讨 论

PI现已广泛被应用于TCD检查，以反映颅内血管的阻力，且多个临床研究报道其与小血管病有较好的相关性〔2,3〕。

国外已有多个研究结果证实LA与大脑中动脉的PI密切相关〔4～8〕。由PI的计算公式可以看出，若远端血管床阻力增高，那么VD会相对减低，则PI值较大。颅内的血管阻力三分之二来源于颈内动脉和颅内大血管，仅三分之一来源于颅内的小血管和毛细血管〔9〕。颅内大血管阻力的增加主要是其弹性和顺应性的降低。因此，血管动脉硬化的危险因素如高血压、糖尿病等均可引起颅内血管PI值的增大，即PI值是评价脑动脉顺应性和弹性及颅内远端血管阻力的一个综合性指标〔10〕，可用于对脑动脉硬化的诊断〔11，12〕。因为颅内大血管对脑血流的影响占主要作用，小血管阻力增加的重要原因是大动脉顺应性降低，所以通过测量PI可以间接反映颅内大动脉的硬化程度〔13〕。

VS降低多见于心输出量不足、脑动脉硬化、脑血管扩张、远端血管梗阻及脑血管动脉瘤，本研究排除了心功能差及脑血管狭窄、扩张等血管异常的患者，结果显示实验组VS均较对照组降低，由此可以看出，实验组脑动脉硬化较对照组严重，且远端小血管阻力较对照组增大，上述提及小血管阻力增加的重要原因是大动脉顺应性降低，进而分析实验组颅内大动脉的硬化程度较对照组严重。

综上，我们推测LA与颅内大动脉的硬化密切相关。机制可能为脑动脉硬化后血管的顺应性和弹性降低，脑血流循环发生改变，影响了脑白质区的供血。最新研究〔14〕发现LA的严重程度随着平均颈内动脉直径与MCA-PI的增大而增加，考虑原因为动脉硬化后大血管发生重构，直径增大，进而增大了对小血管的压力，导致小血管也发生动脉硬化性重构，因此MCA-PI的值增大。

结合本文及国内外文献的研究结果，分析LA的发病机制可能为：供应脑的大动脉硬化后，其弹性及顺应性降低，血流对远端小血管的压力增大，久而久之导致颅内小动脉硬化甚至闭塞，进而引起小动脉供血区血供减少，因脑室旁深部脑白质的血供主要依靠深穿支动脉，供血基础差，因而更易受缺血的影响而出现改变。

4 参考文献

1Legarth J，Nolsoe C.Doppler blood velocity waveforms and the relation to peripheral resistance in the brachial artery〔J〕.J Ultrasound Med,1990；9(3)：449-53.

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3Lee KY,Sohn YH,Baik JS，etal.Arterial pulsatility as an index of cerebral microangiopathy in diabetes〔J〕.Stroke，2000； 31：1111-5.

4Henskens LHG,Kroon AA,van Oostenbrugge RJ,etal.Increased aortic pulse wave velocity is associated with silent cerebral small-vessel disease in hypertensive patients〔J〕.Hypertension,2008;52:1120-6.

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9Faraci FM，Heistad DD.Regulation of large cerebral arteries and cerebral microsvascular pressure〔J〕.Circ Res,1990；66(1)：8-17,1990.

10Czosnyka M,Richards HK,Whitehouse HE,etal.Relationship between transcranial Doppler determined pulsatility index and cerebrovascular resistance:an experimental study〔J〕.J Neurosurg,1996;84(1):79-84.

11Kwater A,Gasowski J,Gryglewska B,etal.Is blood flow in the middle cerebral artery determined by systemic arterial stiffness〔J〕？Blood Press,2009;18(1):130-4.

12Schubert T,Santini F,Stalder AF,etal.Dampening of blood-flow pulsatility along the carotid siphon: does form follow function〔J〕.AJNR Am J Neuroradiol,2011;32:1107-12.

13Fujishima S,Ohya Y,Sugimori H,etal.Transcranial Doppler sonography and ambulatory blood pressure monitoring in patients with hypertension〔J〕.Hypert Res,2001;24(1):345-51.

14O'Rourke MF,Safar ME.Relationship between aortic stiffening and microvascular disease in brain and kidney:cause and logic of therapy〔J〕.Hypertension,2005;46(1):200-4.