连续性血液净化治疗对难治性心力衰竭患者左心室功能和心律失常的影响

2014-09-13陈永衡

中国老年学杂志 2014年18期

陈永衡

(长沙医学院第一附属医院心血管内科，湖南长沙 410219)

常规性心力衰竭经常规抗心衰处理常能迅速改善症状，而某些慢性心衰发展至晚期时，心衰症状在使用利尿、扩血管、强心等常规性治疗后依旧呈进行性加重或长期持续无变化时，即为难治性心力衰竭〔1～5〕，这已成为困扰抗心衰治疗的难题之一〔6～8〕。近年来连续性血液净化已运用到各种危重症的临床抢救，并有相关报道。本研究将难治性心力衰竭患者在进行基础药物治疗的基础上进行连续性血液净化治疗，比较治疗前后患者心律失常和左心功能的改善情况。

1 资料和方法

1.1一般资料选择2012年10月至2013年10月入院的40例难治性心力衰竭患者，年龄40～88〔平均(65.4±5.1)〕岁，男23例，女17例。依据美国纽约心脏病学会(NYHA)分级，心功能Ⅰ级14例，Ⅱ级26例，病程5～27年。高血压性心脏病8例，肺源性心脏病5例，冠心病并发心脏泵衰竭12例，扩张性心肌病8例，风湿性心脏病7例。患者经检查均有全身水肿、心脏扩大及肺水肿。患者前期进行常规治疗，使用利尿剂、血管扩张剂等疗效欠佳。

1.2方法在进行常规心力衰竭药物治疗的基础上，进行连续性血液净化治疗。仪器采用德国费森尤斯聚砜膜，美国百特公司的连续性血液净化机，阿洛卡4000，MINDRAY(迈瑞)DC-7，美国BIOSITE Triage SN-001840WW心力衰竭免疫荧光快速检测仪。采用深静脉穿刺置双静脉导管，置换液依据患者体质调整浓度，流速为2 000～4 000 Ml/h，血流速为150～200 ml/h。患者治疗均用肝素、低分子肝素抗凝。比较患者治疗前后B型脑钠肽，心功能分级，并测定电解质水平。并记录治疗前及治疗1 w后左心室射血分数、舒张期内径、24 h动态心电图，观察心律失常改善状况。

1.3疗效标准显效：气短、心悸、呼吸困难、双肺湿啰音、静脉怒张等症状得到完全缓解，心功能提高2级以上。有效：心衰症状得到改善，心功能提高1级，仍有部分心衰症状存在。无效：心脏功能无改善。

1.4统计学方法应用SPSS13.0软件进行比较，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。

2 结果

2.1治疗前后患者心功能改善情况比较 40例患者进行连续性血液净化治疗后，34例显示有效，其中15例(37.5%)有2级以上心功能改善，19例(47.5%)1级以上心功能改善，6例无改善，总有效率可达到85%。左心室射血分数增加>10%21例，增加5%～10%13例，无变化6例，舒张末期内径减小，且B型钠肽明显下降，各指标差异均有统计学意义(P<0.01)。见表1。

2.2治疗前后患者心律失常改善情况比较血清内钠钾水平正常，减轻了心室负荷，心律失常症状改善，各指标差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2，表3。

表1 治疗前后左心室功能比较±s,n=40)

表2 患者心律失常改善情况比较(n,n=40)

表3 治疗前后血清电解质水平比较±s,n=40)

2.3安全性评价 3例在治疗过程中出现一过性血压下降，减少脱水量后血压升高；2例出现血液高凝，更换滤器并追加肝素后好转。40例未出现脑、消化道等内脏器官出血，未形成血栓，穿刺点无明显血肿，连续性血液净化高全度可信。

3 讨论

难治性心力衰竭常见于器质性心脏病终末期的严重阶段，随着老龄化加剧发病率呈上升趋势。常规的心衰治疗方法对其可控性较差，患者的心衰无法得到明显改善，目前已成为老年患者死亡的主要原因。患者长时间心衰，心脏收缩能力下降，降低了心排血量，从而造成肾灌注不足，肾小球滤过率下降，肾内血流重新分布，造成肾功能损害，对利尿剂的敏感性严重降低。心脏收缩功能降低可激发神经内分泌等代偿机制，兴奋交感神经，增加了血管加压素，从而增加了心脏的前后负荷压，使心衰和肾损失更加严重，洋地黄等强心剂不仅不能提高心输出量，且易导致中毒。

连续性血液净化是治疗危重病程的一个重要进展，有强大的清除、滤过作用，初期用于急性肾衰，目前已广泛运用于常见危重病症的急救〔9,10〕。它的血流动力学较稳定，可持续安全控制电解质代谢，清除循环过程中的分子物质和毒素，并可提供病体所需的营养及药物。连续性血液净化系统进行缓慢，在不影响心脏指数、心输出量及总周围循环阻力的情况下降低中心静脉压及肺动脉压。在血液滤过过程中可同时清除血液中的小分子物质，等张性脱水机制不会影响血液渗透压，且不会发生失衡综合征。血液滤过过程也是等渗性脱水，脱水时增加外周阻力，保持血压平稳的情况下迅速脱水降低心脏前负荷，使心衰症状得到缓解。在治疗过程中，逐渐降低溶质浓度，使血浆渗透压维持平衡。脱去大量水分可增大血浆蛋白浓度升高，从而促进组织间液进入血管，减轻水肿程度，对肺水肿有明显疗效。大量临床研究显示，连续性血液净化可在短时间内脱除大量来自细胞内液的水分，且维持心血管系统稳定，对利尿剂无效的心衰、老年患者及心血管稳定的低血压患者都有较好的疗效。连续性血液净化系统可降低血浆肾素活性及神经内分泌因子水平，使水、钠排出量增加，从而改善患者循环功能，对传统药物治疗方法有反应，提高治疗效果〔11～15〕。

综上，连续性血液净化强大的清除和滤过作用与传统治疗方法相结合可明显改善难治性心力衰竭患者的症状，减轻心脏负荷，纠正水、电解质紊乱，稳定心电活动，并可改善心律失常，可在临床加以推广使用。

4 参考文献

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8胡蔓蔓. 连续性血液净化治疗感染性休克10例体会〔J〕.中国实用医药,2013;8(4): 69-70.

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