手术治疗老年重型颅脑损伤老年患者预后的影响因素

许 晖 赵 冬 董江涛 刘 祺 王 洋 唐 黎 王业忠

(石河子大学医学院第一附属医院神经外科，新疆 石河子 832008)

目前随着社会的发展，交通事故、工伤等意外情况的发生率越来越高，颅脑损伤已逐渐成为神经外科常见的急危重疾病之一〔1〕。颅脑损伤包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤。重度颅脑损伤是指昏迷时间长，病情变化快，并发症多，治疗困难的患者，有较高的致残率和死亡率〔2〕。临床上手术治疗是重度颅脑损伤的首选方法，一般而言重型颅脑损伤的预后多不佳，且预后结局受多种因素的影响。本研究探讨手术治疗重型颅脑损伤老年患者预后的影响因素。

1 对象和方法

1.1研究对象 回顾性分析2010年1月至2012年1月160例我院诊断为重型颅脑损伤的老年患者作为研究对象，行头颅CT或MRI确诊，男93例，女67例，年龄60～83〔平均(68.7±5.4)〕岁，其中80例为车祸伤，31例为高处坠落伤，30例为重物砸伤，其他19例。纳入标准：有明确的外伤史，昏迷时间超过12 h或持续昏迷，意识障碍进行性加重，体温、血压、呼吸、脉搏等生命体征紊乱，部分患者有大脑强直表现、休克症状或脑疝表现。排除标准：有低血糖、中毒等明确病因的昏迷，恶性肿瘤，结缔组织病，凝血异常等。

1.2研究方法 所有患者入院后均积极保持呼吸道通畅，维持生命体征平稳，根据患者具体情况给予20%甘露醇250 ml脱水，呋塞米40 mg利尿以及激素、护脑、保护胃黏膜等对症支持及维持内环境稳定治疗措施。所有患者均行手术治疗，术后2 w行24例(15.0%)，年龄62～83〔平均(69.0±5.2)〕岁，男15例、女9例。格拉斯哥昏迷评分(GCS)，根据评分分为预后良好组(GCS>8分)136例(85.0%)，年龄60～79〔平均(68.5±4.3)〕岁，男78例，女58例；预后不良组(GCS≤8分)。对所有患者性别、年龄、低血压、心律失常、瞳孔反应(散大或缩小，对光反射正常或消失)、是否有并发症(消化道出血、肺部感染、电解质紊乱)、手术时间、糖尿病史，入院时高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)及空腹血糖(FBG)水平等信息进行详细记录。筛选出影响术后预后的相关因素，应用Logistic回归分析进行多因素回归分析。GCS评分标准〔3〕：最高15分，为意识清楚；轻度意识障碍为12～14分；中度意识障碍为9～11分；昏迷为≤8分；意识障碍随评分降低而越严重。

1.3统计学方法 采用SPSS17.0软件包进行t和χ2检验。

2 结 果

2.1影响术后重型颅脑损伤老年患者预后的单因素分析 如表1所示，预后不良组患者低血压、心律失常、瞳孔散大、对光反射消失、消化道出血、肺部感染、电解质紊乱发生情况明显多于预后良好组，且不良组手术时间及入院FBG水平亦明显高于良好组(P<0.05)；不良组入院GCS评分明显低于良好组(P<0.05)。

2.2影响术后重型颅脑损伤老年患者预后的多因素分析 低血压、瞳孔散大、对光反射消失、入院GCS评分及FBG是影响术后重型颅脑损伤老年患者预后的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表1 影响术后重型颅脑损伤老年患者预后的单因素分析〔n(%)〕

表2 影响术后重型颅脑损伤老年患者预后的多因素分析

3 讨 论

研究发现〔4〕，颅脑损伤的发生率占全身损伤的10%～15%，而重型颅脑损伤的病死率达到36.8%及64.3%。临床实际中对于重型颅脑损伤患者常常需要行手术治疗，主要为清除血肿、降低颅内压、预防脑疝的发生。但积极治疗后部分患者仍不能达到预期的目的。

本研究发现，低血压、瞳孔散大、对光反射消失、入院GCS评分及FBG是影响术后重型颅脑损伤老年患者预后的独立危险因素。李培建等〔5〕回顾性分析61例重型颅脑损伤患者的结果与本研究结果相似。但本研究未发现年龄为影响预后的独立危险因素，分析可能与本研究入选对象均为年龄大于60岁的老年患者，因此可能校正了高龄因素的影响。

辛志成等〔6〕研究发现，多数患者颅脑损伤后血压应激性升高，其对维持有效的脑灌注有一定作用，但低血压与颅脑损伤患者的预后存在负相关关系。尤其是当颅脑损伤后收缩压低于90 mmHg时，由于不能有效维持脑灌注，易引起脑水肿加重，进而引起颅内压升高，脑损伤的进一步增加〔7〕，最终影响患者预后。心律失常的发生常常会引起血液供应异常及严重血流动力学障碍，对于重型颅脑损伤患者而言，缺血缺氧可进一步加重病情〔8〕。一般而言病情严重程度是影响预后的主要危险因素。对于重型颅脑损伤患者而言，部分患者在伤后半小时内会出现瞳孔变化，主要表现为瞳孔散大和(或) 对光反射消失〔9〕，此为脑疝发生的临床表现，因此临床实际中需要密切注意患者瞳孔、心率等生命体征的变化。手术治疗可以及时有效降低颅内压，但严重的脑损伤仍是患者致死的主要危险因素。GCS评分是通过评估患者的睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面，以评估患者的昏迷程度，越重者的昏迷指数越低分，3分多提示脑死亡或预后极差〔10〕。因此入院时GCS评分越低患者病情越重，对预后的影响越明显。研究发现〔11〕，颅脑损伤后高血糖的发生率可高达87%，高血糖程度与其生存时间、代谢紊乱等之间存在明显相关性，并认为血糖升高是影响生存预后的独立危险因素之一。亦有研究〔12〕对血糖水平与GCS评分研究发现，GCS评分越低血糖升高明显，预后越差。重型颅脑损伤患者的血糖随着GCS评分的降低而升高，重型颅脑外伤意识障碍与血糖含量呈负相关。治愈组患者，随着病情的逐渐好转，血糖水平亦逐渐恢复正常。

综上所述，术后重型颅脑损伤患者的预后受多种因素的影响，对于入院GCS评分及FBG高的患者及出现低血压、瞳孔散大、对光反射消失情况的患者需要密切注意，及时给予相应的治疗措施，可能提高患者术后的预后效果。

4 参考文献

1冯 华，李 飞，朱 刚，等.重视损伤控制理论在重型颅脑损伤患者救治中的应用〔J〕.中华创伤杂志，2010；26(10)：865-7.

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5李培建，樊 娟，张洪钿，等.重型颅脑损伤去骨瓣减压术预后相关因素分析〔J〕.中华神经医学杂志，2013；12(10)：1055-8.

6辛志成，周 政，龙连圣，等.影响老年重型颅脑损伤患者预后的危险因素〔J〕.中国实用神经疾病杂志，2009；12(22)：15-7.

7黄建龙，李云辉，林中平，等.通腑化瘀导痰汤对重型颅脑损伤血清S100β、NSE及预后的影响〔J〕.世界中医药，2009；4(4)：189-91.

8Rosenthal G.Long-term outcomes following decompressive craniectomy for severe traumatic brain injury-how long should we wait to evaluate results〔J〕?Crit Care Med，2011；39(11)：2575-6.

9刘 鸣，欧敬民，杜奇容，等.重型闭合性颅脑损伤预后因素临床分析〔J〕.中国急救医学，2009；29(10)：865-7.

10Gillett GR，Honeybul S，Ho KM，etal.Neurotrauma and the RUB：where tragedy meets ethics and science〔J〕.J Med Ethics，2010；36(12)：727-30.

11宋宏恩，郭 辉，曹海燕，等.影响重型颅脑损伤患者预后的相关因素分析〔J〕.中国实用神经疾病杂志，2012；15(15)：38-40.

12彭远强，粱鉴添，温宝泉.老年急性颅脑损伤患者血糖、C-反应蛋白、血小板的动态变化及其临床意义〔J〕.中国老年学杂志，2013；33(16)：3835-7.