两种微创方法治疗老年胆囊疾病合并胆总管结石的临床疗效

邓 放 徐洪军 蔡 俊 马 跃 徐岩松 李 鹏 肖福斌 王宏升

(北华大学附属医院肝胆胰外科，吉林 吉林 132011)

目前，以结石为主的胆囊疾病是老年人的常见病，而同时合并有胆总管结石的概率达到10%～15%，而且随着年龄的增长比例逐渐提高〔1〕，在开腹胆囊切除的时期，开腹胆总管探查是胆总管结石首选的治疗方法。随着腹腔镜胆囊切除成为胆石症治疗的金标准之后，胆总管结石的治疗方法也在发生着变化〔2〕。腹腔镜下胆总管切开探查术(LCBDE)和内镜下逆行胰胆管造影术加乳头括约肌切开术(ERCP +EST)逐渐成为治疗胆总管结石的主要方法。这两种方法都具有创伤小、痛苦少、术后恢复快等优点，尤其适合常常合并有其他系统疾病的老年人〔3〕。LCBDE和ERCP+EST具有各自的特点，但哪种更有优势，是目前研究的热点，然而针对老年患者疗效如何却鲜有报道。本文将近年用两种微创方法治疗老年胆囊疾病合并胆总管结石病人的情况。进行对比分析。

1 资料与方法

1．1一般资料 选择2010年3月至2013年6月在我院行手术治疗的36例胆囊疾病合并胆管结石的老年患者，均有完整的临床资料。其中男15例，女21例；年龄65～82〔平均(72.5±4.8)〕岁，入选患者均有反复发作的右上腹痛病史，部分有梗阻性黄疸病史及合并有急性胰腺炎。术前经彩超、CT、内镜逆行胆胰管造影(ERCP)或磁共振胆管造影(MRCP)检查确诊。术前诊断为急性或慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉或胆囊腺肌症合并胆总管结石，全部病例均经手术和病理证实。

患者采用LCBDE+LC、ERCP/EST+LC两种方法进行治疗，其中LCBDE+LC组16例，男6例，女10例，年龄(71.9±5.0)岁；合并心血管疾病2例(12.5%)、糖尿病2例(12.5%)、高血压4例(25.0%)、急性胰腺炎3例(18.8%)，黄疸7例(43.8%)；ERCP/EST+LC组20例，男9例，女11例，年龄(73.0±4.6)岁；合并心血管疾病3例(15.0%)、糖尿病2例(10.0%)、高血压4例(20.0%)、急性胰腺炎6例(30.0%)、黄疸9例(45.0%)。两组患者年龄、性别、合并内科疾病、黄疸、急性胰腺炎的比例等指标没有显著差异(P<0.05)。

1．2手术方法 ①腹腔镜胆囊切除、胆总管探查取石术(LCBDE+LC)一般采用四孔法，全麻下建立CO2气腹后于脐下弧形切口穿刺套管置入腹腔镜，并在剑突下、右锁骨中线、右腋前线建立操作孔。仔细暴露粘连并检查是否存在套管损伤和其他病变。暴露胆囊三角，解剖胆囊管、胆囊，先行胆囊切除术。其后使用腹腔镜用细针穿刺胆总管，溢出或抽出胆汁确认后，暴露肝十二指肠韧带和胆总管前壁，用细头电钩分离出部分胆总管前壁，纵行分离增厚的胆总管前壁，显露胆总管。用细头电钩沿穿刺孔纵行电切开胆总管前壁0.5～1.0 cm，直视下将上下两端的结石轻轻挤向切口处，用取石钳取结石；或经剑突下10 mm穿刺套管将纤维胆道镜送入胆总管内，探查肝内外胆道，用胆道镜取石网篮取出胆总管内的结石以及二级肝管内的结石，常规用生理盐水冲洗胆道。常规留置T管，用可吸收线镜下打结缝合技术缝合胆总管前壁，T管长臂自右肋缘下锁骨中线穿刺孔引出，进行注水试验检查胆总管缝合处有无渗漏。腹腔内于window孔处留置引流管，自肋缘下腋前线穿刺孔引出。腹腔引流管一般在术后1～2 d拔除。②ERCP+EST患者术前均给予对症处理，待部分临床症状消失后行ERCP+EST 联合LC：在局部麻醉或静脉全身麻醉下进行，取左侧俯卧位，通过十二指肠镜入十二指肠降段，找到十二指肠乳头，有选择地插入十二指肠乳头开口，抽取胆汁，缓慢注入浓度为20%泛影葡胺到胆总管内，进行结石造影，明确胆管解剖结构以及胆总管内结石的大小和数量。将乳头点切刀插入胆总管，沿11～12 点方向切开十二指肠乳头括约肌，根据乳头形态、结石大小决定切开括约肌的长度。采用气囊或网篮取结石，对于结石较大者可给予机械碎石。胆总管下端炎性狭窄者，可根据情况术中采取适当治疗。7 例术中留置鼻胆管以利术后胆汁引流和胆管冲洗，术后给予常规预防胰腺炎发作和抗感染等治疗，待上腹部疼痛消失和血尿淀粉酶恢复正常1～2 d后行LC术。

1．3统计学方法 应用SPSS16.0软件进行t检验和χ2检验。

2 结 果

2．1两组胆总管内径，胆总管结石大小、数目方面的比较 LCBDE+ LC组:胆总管内径>1.0 cm 13例，≤1.0 cm 3例，结石最大直径>2.0 cm 9例,其中3例胆总管直径0.9～1.0 cm，胆总管多发结石为多见，1例术中见胆总管扩张而未发现结石，胆道镜检查证实为胆总管末端炎症；ERCP/EST +LC组胆总管内径≤1 cm 4例，>1 cm 15例，结石最大径<2.0 cm 19例,>2.0 cm 2例术中见胆总管轻度扩张而未发现结石，胆道镜检查证实为胆总管末端炎症。两组在胆总管内径、胆总管结石大小间比较差异显著(P<0.01) ，但在胆总管结石的数目方面比较并无明显差别，

2.2两组手术情况和并发症发生率的比较 腹腔镜手术LCBDE+LC组16例，手术成功15例,胆道探查术后常规留置T管，无胆管一期缝合。其中有1例因既往上腹部手术史，腹腔内粘连较严重而中转开腹手术。本组无主要严重并发症，次要并发症有胆瘘1例和胆石残留2例，胆瘘经非手术治疗治愈，残留结石术后经T管胆道镜取出。EST + LC 组20例，手术成功18例，出现局部出血2例，均转开腹探查手术治疗。1例术后发生急性胰腺炎，予以对症治疗后治愈。残余小结石1例，术后药物治疗自行排出。两组结石残余率、中转开腹率及并发症发生率相比较均无显著性差异(P> 0.05)，见表1。

表1 两组手术情况和并发症发生率的比较(n)

2.3两组手术费用、住院时间、总住院费用的比较 两组病例的住院时间比较无显著性差异(LCBDE+LC组10.8 d，EST+LC组11.7 d)(P>0.05) ,而手术费用(4 181 vs 5 795元)、总住院费用(10 630 vs 11 456元)相比较差异显著(P<0.01)。与EST+LC 组比较(10 630 vs 11 456元),LCBDE+LC组手术费用、总住院费用明显减少。

3 讨 论

胆囊疾病是老年人最常见的疾病之一，这样的病人一部分又合并有胆总管结石。随着年龄的增长，由结石引起的急性胆囊炎、急性胆管炎也逐渐增高，加上老年人常患有心脑血管疾病、糖尿病等常见疾病，必然会导致手术并发症发生率和病死率显著提高。

目前，对于胆总管结石合并有胆囊疾病的病人最佳治疗方法仍然存在着争论〔4〕。随着ERCP的应用，单独的ERCP/EST和ERCP/EST随后的LC能使老年患者减少手术风险并缓解胆管炎的症状，安全、有效并同时具有损伤小、恢复快等微创的特点，是微创胆道外科中具有重要意义的技术。尤其是老年病人合并有急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胆源性胰腺炎、壶腹部结石嵌顿以及合并有其他系统严重疾患的，更是较好的选择。但也有一些缺点：(1)需要2次麻醉，偶尔需要2次住院，会增加住院的长度和住院的费用。此外如果病人在成功地进行了ERCP/EST之后，在LC过程中再次发现胆总管结石，外科医生将面对需要依靠LCBDE、术后ERCP/EST或者传统的开腹胆总管切开术的局面。另外ERCP/EST检查还有假阴性结果的可能，增加了并发症的发生率和病死率〔5〕。另外ERCP/EST还可能导致一些短期或长期的并发症，例如出血、穿孔、胰腺炎甚至死亡〔6〕。此外，特别值得注意的是EST切开Oddi括约肌后会使其功能永久丧失，失去对于十二指肠胆汁反流的屏障作用。胆汁反流会使细菌感染的概率明显上升，慢性的感染会使胆道上皮恶变的概率增加〔7〕。

随着腹腔镜技术的不断发展，LCBDE被越来越多的应用于胆总管结石的清除。和LC相类似，LCBDE有很多的优点，目前认为是安全而又有效的。总的清除率在84%～97%，并发症发生率在4%～16%，死亡率在0%～0.8%〔8〕。LC对于老年人的安全性有很多的报道，由于LCBDE手术耗时长，比较复杂，对老年人的安全性更有待于广泛研究。当然LCBDE也存在一些缺点，首先为了术后胆道减压，需要常规放置T形管，这就不可避免可能会出现一些并发症，如胆漏、胆道感染、切口感染等〔9〕。此外，病人需要带胆道引流管几周的时间，给工作和生活带来不便〔10〕。而有报道认为随着胆道镜的应用减少了术后残留结石的可能性，一期缝合在有选择地应用，能减少T管的并发症和住院时间〔11〕。但根据最近的荟萃分析表明〔12〕，一期缝合和留置T形管在预防术后并发症方面并无太大差异。

在结石清除率方面，认为两者是相等的。Noble等〔13〕有倾向性的认为一个阶段的(LCBDE + LC)要明显好于其他方法。出现这种情况可能的原因是当他检查到胆总管里面有较多和较大结石的时候，在早期就放弃了ERCP/EST，而直接采用了经胆总管的方法。本文结果认为两组的住院时间没有明显差异，而Rogers 等〔4〕认为一阶段的(LCBDE+LC)住院时间要少于两阶段的(ERCP/EST +LC)。Li等〔14〕的研究认为两种治疗方式在住院时间上没有明显差异，但是一阶段的(LCBDE+LC)要有一些潜在的优势。造成这种差异的可能原因是在住院时间的定义上有所不同，而最终影响了数据。一些实验将操作过程结束到出院计算为住院时间，而一些则将从住院到出院计算为住院时间。在手术费用和住院费用计算方面，研究表明(LC+LCBDE)要少于另外一组。Rogers等〔4〕认为(LCBDE+LC)的费用要较(ERCP/EST+ LC)的低一些，和本文的结果一致。结合以往文献加之研究体会认为，用腹腔镜行胆道探查取石,应注意掌握手术适应证，有几种情况不宜用这种方式：①胆总管下端结石嵌顿。这种情况胆道镜网篮很难通过结石到达结石的远端,结石不易取出；②胆囊炎或胆管炎急性发作，炎症重，切开胆管出血多，手术难度增大；③胆总管直径正常大小者要慎重，可能造成取石困难，并有缝合后狭窄的危险。另外在行ERCP/EST取石时也要注意一下情况：①胆总管下段存在较长的狭窄，尤其是胰腺段胆管狭窄，不适合ERCP取石；②胆总管结石巨大或数量较多、取石困难者，或技术设备条件有限、无法清除结石者，应慎行EST；③伴有肝硬化、门脉高压的患者，行ERCP时容易发生严重并发症，应慎行。④胃肠、胆肠等重建术后要慎行。

在这个方向的未来研究中，以下建议可能会有所帮助，首先各种研究目标要规范，如住院时间的起止等，同时研究目标还应包括疼痛评分、病人满意度和生活质量评分，这些对于病人选择治疗方法更有实际意义，而一些诸如手术时间的指标意义则不大。还有要增加随访的内容，并提倡前瞻性双盲实验，尽量减少回顾性研究。

4 参考文献

1Hungness ES,Soper NJ.Management of common bile duct stones〔J〕.J Gastrointest Surg,2006;10(4):612-9.

2Bittner R.Laparoscopic surgery:15 years after clinical introduction〔J〕.World J Surg，2006;30(7): 1190-203.

3Polychronidis A,Botaitis S,Tsaroucha A,etal.Laparoscopic cholecystectomy in elderly patients〔J〕.J Gastrointestin Liver Dis,2008;17(3):309-13.

4Rogers SJ,Cello JP,Horn JK,etal.Prospective randomized trial of LC+LCBDE vs ERCP/S+LC for common bile duct stone disease〔J〕.Arch Surg,2010;145(1):28-33.

5Ghazal AH,Sorour MA,El-Riwini M,etal.Single-step treatment of gall bladder and bile duct stones: a combined endoscopic-laparoscopic technique〔J〕.Int J Surg,2009;7(4):338-46.

6Wang P,Li ZS,Liu F,etal.Risk factors for ERCP-related complications: a prospective multicenter study〔J〕.Am J Gastroenterol,2009;104(1):31-40.

7Tranter SE,Thompson MH.Comparison of endoscopic sphincterotomy and laparoscopic exploration of the common bile duct〔J〕.Br J Surg,2002;89(12):1495-504.

8Tinoco R,Tinoco A,El-Kadre L,etal.Laparoscopic common bile duct exploration〔J〕.Ann Surg,2008;247(4):674-9.

9Paganini AM,Feliciotti F,Guerrieri M,etal.Laparoscopic common bile duct exploration〔J〕.J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2001;11(6):391-400.

10Pérez G,Escalona A,Jarufe N,etal.Prospective randomized study of T-tube versus biliary stent for common bile duct decompression after open choledocotomy〔J〕.World J Surg,2005;29(7):869-72.

11Noh KT,Min SK,Lee HK.Comparison of primary closure and T-tube drainage following laparoscopic CBD exploration〔J〕.J Korean Surg Soc,2009;77(3):399-403.

12Zhu QD,Tao CL,Zhou MT,etal.Primary closure versus T-tube drainage after common bile duct exploration for choledocholithiasis〔J〕.Langenbecks Arch Surg,2011;396(1):53-62.

13Noble H,Tranter S,Chesworth T,etal.A randomized,clinical trial to compare endoscopic sphincterotomy and subsequent laparoscopic cholecystectomy with primary laparoscopic bile duct exploration during cholecystectomy in higher risk patients with choledocholithiasis〔J〕.J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2009;19(6):713-20.

14Li MK,Tang CN,Lai EC.Managing concomitant gallbladder stones and common bile duct stones in the laparoscopic era: a systematic review〔J〕.Asian J Endosc Surg,2011;4(2):53-8.