运动想象疗法对脑卒中平衡及日常生活能力的影响

刘 丽 黄 菲 尹 姣 张 瑶 黄金涛 张会君

(吉林大学第一医院，吉林 长春 130021)

存活的脑卒中患者中约70%～80%〔1〕残留有不同程度的残疾，近一半患者生活不能自理〔2〕。平衡和日常生活能力深受影响，本研究通过对脑卒中患者实施运动想象疗法以期观察是否有疗效，对其效果和实用价值进行进一步研究，对今后脑卒中康复治疗作进一步的铺垫。

1 资料与方法

1.1病例选择标准 纳入标准：①脑卒中患者首次发病并均符合1995年全国第四次脑血管病学术会议制订的诊断标准〔3〕并经颅脑CT和(或)MRI检查确诊。②一侧肢体偏瘫。③病程小于3个月。④并按医嘱参加常规的康复训练。⑤MIQ-RS测验合格者。⑥自愿参加，并且填写知情同意书。排除标准：①痴呆和认知障碍病史且简易精神状态量表(MMSE)评分<27者。②有其他重大疾病，例如心肺、肾功能不全者、帕金森病及各种骨关节疾病等。③失语或聋哑人等不能完成和不能配合实验的患者。

1.2研究对象 2011年2～8月选择康复科者60例新入院符合标准的患者作为调查对象，其中实验组30例，男22例，女8例，平均年龄(57.63±8.94)岁；老年组(61～80岁)8例，非老年组(41～60岁)22例；脑出血19例，脑梗死11例；左半球病变22例，右半球病变8例；低等学历(文盲和小学)组8例，中等学历(初中、高中和中专)组14例和高等学历组(大专和大学以上)组8例。对照组30例，男20例，女10例，平均年龄(58.43±8.53)岁；老年组(61～80岁)10例，非老年组(41～60岁)20例；脑出血17例，脑梗死13例；左半球病变19例，右半球病变11例。低等学历(文盲和小学)组7例，中等学历(初中、高中和中专)组17例和高等学历组(大专和大学以上)组6例。两组病人以上临床资料，均无差异(P>0.05)，具有可比性。

1.3研究方法 通过纳入与排除标准筛查出患者，在实验前后评估患者平衡能力与日生生活能力，对照组给予常规治疗，实验组在常规治疗的基础上给予运动想象疗法干预，下面阐述一下详细的相关研究方法主要问题。

1.3.1运动想象疗法的机制 目前对于运动想象疗法的机制并没有明确的说法，其理论模式有，心理神经肌肉理论(PM)，符号学习理论、生物信息理论及三重编码模式理论等〔4〕。但是为有力的解释认为是心里神经肌肉理论，又称外周理论〔5〕。此理论认为，真实运动与运动想象有相同的运动神经元通路〔6〕。通过训练运动神经元和运动皮层中已经存储的“运动模式”，运动想象的训练可以达到和真实运动同样的效果，都可以实现运动技巧的学习，心理神经肌肉理论被一系列的实验所支持〔7〕。

1.3.2运动想象疗法的具体实施步骤 实施运功想象疗法分为五个步骤〔8〕：第一步，根据临床经验判断患者是否适合做运动想象疗法，在参与之前再对患者进行想象能力的评估。第二步，给患者讲解运动想象疗法的好处、意义及怎样才能更好地发挥其作用。最重要的一点就是让患者知道把他自己的经历运用到运动想象疗法中会更有效。第三步，教患者运动想象疗法的技术，逐渐变成无人指导的练习。第四步，监测的同时注意改善技术方法。最后，患者逐渐学会自发的治疗。

第一步运动想象能力评估工具使用的为MIQ-RS〔9〕，MIQ-RS是在2007年由Melanie等在MIQ和MIQ-R基础上修订的。修订的量表是为了更加适合那些肢体活动受限的人，例如脑卒中患者。已证明有良好的信度和效度〔9〕。MIQ-RS包含了14个条目，两个维度(视觉和动觉)，每部分包含7个条目。量表前指导语和评定等级顺序(7分是很容易看到/感到，1分是非常难看到/感觉)没有改变，和MIQ-R相同。其中删减了向空中跳跃的条目，因为限制了那些肢体活动受限(例脑卒中)的人。同时增加了8个反应日常活动的条目，例如，弯腰、拉、推、向前伸手和抓。

其中第三步为运动想象的关键，为运动想象训练〔10～13〕的主要内容，患者在安静的房间听运动想象指导语录音带(起初治疗可有人陪伴)。患者仰卧于床，用2～3 min放松全身。指导患者闭眼想象自己躺在一个温暖、放松的地方(如沙滩)，让其先使脚部肌肉交替紧张、放松，随后是双腿、双上肢和手。接着用10 min提示患者进行间断的运动想象，如“想象您自己用患手抓桌子上的杯子”、“您在一页一页的翻书”、“您在温暖的阳光下散步”等。想象的内容应当集中某项或者某几项活动上以争取改善某种功能(如肩内收、外展、外旋、肘屈伸、腕屈伸、屈膝、踝背屈和手脚指活动等)。也可以因人而异，可以与康复训练的具体内容相结合起来。在上述想象任务中，强调患者要利用全部的感觉，如“看着你的手伸向前方的杯子”、“感觉你的手握住了凉爽的杯子”。并提醒患者不出现肢体运动。最后2 min让患者把注意力重新集中于自己的身体和周围环境。告诉患者回到房间，让其体会身体的感觉，然后让其注意周围的声音与感觉(如说话声或房间内外的其他噪声)，最后解说者从10倒数至1，在数到1时瞩患者睁开眼。每次治疗15 min，2次/d，观察6 w。

1.3.3常规康复治疗 待病情平稳、生命体征稳定后即开始常规康复训练，主要包括：①早期床上良肢位摆放；②神经肌肉促进技术：如Bobath技术、PNF技术、Rood技术、运动再学习法等；③坐位、站位平衡训练、转移训练及步行训练；④日常生活活动能力训练；⑤作业疗法(滚桶、磨砂板、手指肌力训练器及腕关节回旋器等)；⑥物理因子疗法(神经肌肉电刺激、红外线治疗)；⑦传统疗法(针灸、按摩)。

1.4评定指标

1.4.1平衡能力评定 平衡功能障碍是脑卒中患者常见的功能问题之一，严重影响患者的康复〔14〕。作为平衡指标Berg平衡评价量表(BBS)〔13，15〕和Fugl-Meyer评测法均可用于评定脑卒中患者的平衡功能，而BBS 对效果评定更为敏感，临床使用价值更高〔16，17〕，Berg平衡量表在脑卒中患者中已被证明具有良好的信度和效度〔18〕。所以本研究选择BBS作为测量指标，BBS量表：选择坐位、坐-站、站立、转圈和单足站立等14个动作对受试者进行评估，每个动作又依据受试者的完成质量分为0～4分予以计分，最低为0分，最高为4分，累计最高分为56分。得分越高，反映平衡功能越好。

1.4.2日常生活活动能力评定 日常生活活动能力(ADL)是脑卒中患者最基本的评定被融合主要康复目标之一。目前关于ADL的评定方法较多，本研究采用改良Barthel指数(MBI)评分法〔19〕。MBI是在保持原始Barthel指数(BI)评定的基础上对其等级进行加权，将每个评定项目细分为1～5个等级。共 10 项， 总分100分，得分越高，独立性越好， 依赖性越小。20分以下者为完全残疾，60分以上者为生活基本自理，100分为正常。MBI已被证明有良好的信度、效度和敏感度，可定量的反应脑卒中患者ADL能力〔20〕。

1.5统计学方法 采用SPSS17.0软件进行t检验。

2 结 果

表1可见，干预前实验组与对照组相比BBS、MBI值差异不显著(P>0.05)；干预后实验组BBS、MBI值要优于对照组，其平衡能力和日常生活能力要恢复得更好(P<0.05)。干预前后BBS差值实验组要优于对照组(16.97±4.91，13.10±4.25，P<0.01)；干预前后ADL差值d实验组要优于对照组(24.63±7.62，29.93±10.00，P<0.05)。

表1 两组干预前后BBS与MBI值比较±s，n=30)

3 讨 论

平衡功能受损一直困扰着脑卒中偏瘫患者，影响患者的日常生活能力及生活质量及康复进程。运动想象疗法作为一种新的疗法，适用于脑卒中康复的各个阶段〔21〕，不受时间、地点的限制，其优点及优势逐渐被大家接受认同。“运动想象”是指运动活动在内心反复地模拟、排练，而不伴有明显的身体运动〔22，23〕。最初用来提高运动运动员的绩效〔24，25〕，后来被用于神经康复领域，尤其是应用到脑卒中患者的疗效性已经得到证实〔26～28〕。本研究表明，运动想象疗法结合常规治疗对于恢复平衡能力和日常生活能力要优于常规治疗。对于运动想象疗法的有效性，为今后脑卒中康复治疗提供依据。此种疗法不仅是认知神经学的新挑战，而且也是神经康复学的一个新颖的康复治疗方法〔29〕。但是现在医院工作人员及人们对于运动想象疗法还没有足够的认识，而且实施也不够量化。所以，运动想象疗法有待我们进一步去研究。

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