后路椎间融合术治疗老年腰椎滑脱症患者31例

陆建民 薛 峰 房小文 杨 兴 陈兵乾

(苏州大学附属常熟市第一人民医院骨科，浙江 常熟 215500)

椎间融合术是临床上治疗腰椎滑脱症的一种有效手段，能有效维持椎间隙的高度，恢复腰椎的生理曲度，重建脊柱的稳定性，防止脊柱的进一步滑脱，改善患者的生活质量。本文观察后路椎间融合术治疗腰椎滑脱症患者的疗效。

1 资料与方法

1.1临床资料 我院2003年2月至2013年1月腰椎滑脱症患者31例，男14例，女17例；年龄60～76〔平均(67.8±4.4)〕岁，病程1～24年，平均(8.9±5.5)年。主要临床症状为慢性的腰背疼痛，其中26例伴有间歇性跛行，20例伴有一侧或双侧神经根痛症状，2例伴有马尾综合征。按照Meyerding分型，Ⅰ°滑脱19例，Ⅱ°滑脱12例。其中12例伴有双侧椎弓峡部裂，19例为退变性滑脱。其中有过后路减压手术史的患者3例。术前均经过保守治疗但是效果不佳，术前检查包括腰部正侧位的X线片、CT、磁共振成像(MRI)检查进行确诊。

1.2手术方法 患者于全麻下，取俯卧位，后正中纵形切口，骨膜下剥离附着于棘突、椎板的骶棘肌，暴露腰椎关节突、椎板。采用Weinstein法在相应位置置入椎弓根钉。咬除双侧椎板行椎管和侧隐窝扩大减压术，探查神经根，减除神经根的压迫。牵开硬膜囊及神经根，将椎间隙撑开，使用铰刀剔除椎间盘组织(注意保留终板)，置入2枚椎间融合器(充填着自体骨粒)。置上连接杆，提拉复位滑脱的椎体，并且适当压紧椎间隙，防止融合器松动突出。均附加双侧的后外侧自体骨植骨，其中有5例Ⅱ°滑脱未完全复位，椎间融合器为Depuy公司碳纤维融合器。融合节段:L5/S 12例，L4/5 15例,L4、5、S 4例。

1.3术后处理 放置引流24～48 h，均应用抗菌药物预防术后感染。术后3 d在床上锻炼腰背肌，并行双下肢锻炼，预防深静脉血栓，卧床4 w后在腰围保护下活动，6个月内避免重体力劳动。

1.4观察指标及方法 记录手术时间、术中出血量、手术前与随访结束时的腰痛评分、术前与随访结束时的Oswestry 功能障碍指数(ODI)评分、术前与随访结束时视觉模拟评分(VAS)、术后即刻与随访结束时的临床症状改善率，术前、随访结束时腰椎间隙变化、术后6个月与随访结束时骨性融合情况。腰痛评分采用日本整形外科协会(JOA)腰痛评分作为标准，JOA评分越低临床症状越严重。临床症状改善率=〔(术后JOA评分-术前JOA评分)/(15-术前JOA评分)〕×100%。ODI及VAS评分越高，患者的疼痛等症状越严重，在医师做出相关说明的基础上进行主观填写。病变椎体间隙的高度与近端正常的第二椎体的椎间隙高度进行对比。采用X线检查见间隙模糊及CT矢状位、冠状位重建可见连续骨小梁通过间隙，可认为骨融合形成。

1.5随访观察 随访方式有登门随访、电话随访、患者返院进行相关检查，随访12～24个月。

1.6统计学处理 采用SPSS10.0软件进行自身配对t检验和χ2检验。

2 结 果

2.1手术情况 平均手术时间为(188.5±22.4)min，术中平均出血量为(754.8±55.9)ml。平均随访(12.8±6.7)个月。

2.2术前术后各种临床症状评分情况 术前平均JOA评分显著低于随访结束时，术前ODI、VAS评分显著高于随访观察结束时(P<0.01)。见表1。

表1 治疗前后患者的各种临床症状评分±s,n=31)

2.3术前与术后随访观察结束影像学检查结果 术后即刻和随访结束时改善率无显著差异(P>0.05)；随访结束时腰椎间隙显著高于术前(P<0.01)；骨性融合率在术后第6个月和随访结束时有显著差异(P<0.05)。见表2。

表2 术前与随访结束时影像学检查结果±s,n=31)

2.4术后不适症状 术后2例神经根痛加剧，经营养神经等对症治疗于2 w后缓解。术中无患者出现硬膜囊撕裂、马尾神经损伤等情况。

3 讨 论

腰椎滑脱症常引起老年患者慢性腰背疼痛，病因复杂，与腰骶部先天发育不良、后天性的劳损、腰椎退变等多种因素相关。无症状或者症状较轻的滑脱可以先行保守治疗，如腰背肌锻炼、注意休息、理疗等。但是对于腰背疼痛症状严重、反复发作、严重影响生活质量及滑脱(Ⅱ°以上)和进展性滑脱患者，则需要采用手术治疗。 椎间融合术是目前临床上公认的一种较为有效的治疗腰椎滑脱症的手段。置入融合器能有效地撑开和垫高椎间隙高度，使侧隐窝及神经根管充分敞开，有助于解除神经根的压迫，恢复腰椎生理曲度。在植入后路椎弓根螺钉系统后，能够增强脊柱的稳定性，再植入骨融合以后，又能使这一稳定性长期维持。相对于传统的植骨块，椎间融合器中空状的结构为其内松软骨粒的融合提供了良好的力学环境，有利于植骨的融合，较传统的植骨块，有更高的融合率。文献显示〔1,2〕，椎间融合术治疗腰椎滑脱症的临床疗效及患者的满意程度均显著优于传统的后外侧植骨融合术。

对于滑脱椎体是否需要完全复位存在争议〔3,4〕。对于Ⅰ°椎体滑脱，复位会比较容易，应尽量达到完全复位。因为，椎体复位，可以恢复脊柱的三维结构的连续性和腰骶部生物力学的功能，有利于恢复椎管形态和容积。纠正神经管狭窄的情况，避免压迫神经。同时滑脱复位治疗有利于恢复腰椎体的生理排列，达到改善外观的作用，减少日后慢性腰背痛概率。但是如果椎体复位困难，特别是Ⅱ°以上的椎体滑脱，则可选择部分复位，无需完全复位，切忌强行复位。因为解除腰椎滑脱症状的关键在于彻底减压和牢固融合，而多次反复地强行牵拉复位，不但导致神经根的过度牵拉损伤，而且，可能还会破坏滑脱腰椎已适应的解剖关系，导致术后出现新的不适应症状。

手术注意事项：首先，术中充分减除神经根的压迫是手术成功的关键。如神经根压迫没有解除，则会导致术后神经根痛症状不缓解。本组病例术中均仔细探查神经根，清除压迫神经根和硬膜囊的骨赘和椎间盘髓核组织，切除肥厚钙化的黄韧带，扩大神经根管。但术中应勿过度牵拉神经根，否则可导致术后暂时性的神经根痛加剧。

采用椎间融合术应彻底清除干净患者椎体终板上的软组织，这有利于融合器内的自体骨粒生长、促进骨融合；但是椎体终板应该保留，椎体终板结构中丰富的微血管系统能够为植入骨区提供充足的血液循环〔5〕，而且椎体终板在椎体抗压性能方面也有极为重要的意义，有助于防止椎间融合器的下沉，维持腰椎高度。应重视在行椎间融合术的同时行后外侧植骨。因为后路椎间融合术式中破坏了双侧的关节突关节、椎板等后方结构，这些结构对于腰椎的稳定性具有重要的意义。椎间融合加上后外侧植骨，从而使脊柱达到360°融合，增加脊柱的稳定性〔6〕。术中特别应注意的是，在椎间融合器植入后，椎体间隙应当适当压缩，达到压缩椎间融合器的目的，防止椎间融合器向后突出。

4 参考文献

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6赵慧毅, 陈辉东, 华 强, 等.PLIF与TLIF治疗腰椎不稳症的疗效比较〔J〕.脊柱外科杂志,2006；12 (4)：324-6.