温阳益气化瘀利水法对慢性肾心综合征患者的影响

张守琳 王银萍 楚云杰

(长春中医药大学附属医院，吉林 长春 130021)

慢性肾心综合征(CRCS)是心肾综合征的第Ⅳ型，是指由于慢性肾脏疾病(如慢性肾小球疾病)导致的心功能减退、心脏肥厚以及增加的心血管事件危险性〔1〕。本文观察温阳益气化瘀利水法治疗CRCS患者的疗效及机制。

1 资料与方法

1.1对象 60例CRCS病人均来自我院2012年2月至2013年9月肾病科，年龄50～70岁，随机分为治疗组及对照组各30例；另设空白组10例，均为健康受试者，年龄20～28岁。均符合慢性肾功能衰竭的诊断标准，血肌酐在133～707 μmol/L；同时伴有慢性充血性心力衰竭，心功能在Ⅱ-Ⅳ级(NYHA)分级；符合中医辨证阳气虚衰，血瘀水结证者。心功能分级标准参照《临床心脏病学》心功能分级标准〔2〕制定。慢性肾衰竭诊断标准参照肾脏病学诊断标准〔1〕。阳气虚衰，血瘀水结证诊断标准参照心力衰竭心肾阳虚证及慢性肾衰竭血瘀证诊断标准〔3〕。

1.2主要仪器及试剂 BIO RAD-680型酶标仪，日本；肾素活性(PRA)、醛固酮(ALD)、血管紧张素(Ang)Ⅱ酶联免疫试剂盒，北京鼎国昌盛生物技术有限公司提供。

1.3治疗方案 基础治疗：合并有高血压、糖尿病者，给予降压及降糖、降脂治疗〔禁用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)类降压药〕。合并慢性肾功能不全者，给予尿毒清颗粒，5 g，3次/d口服。心功能Ⅲ或Ⅳ级者，给予利尿、强心及对症治疗。若病人心功能恶化，出现呼吸困难不能平卧，经利尿治疗效果不佳者，给予血液净化治疗。对照组予常规基础治疗；治疗组在常规治疗基础上加用温阳益气化瘀利水中药汤剂，桂枝15 g，制附子10 g，人参10 g，黄芪30 g，茯苓30 g，白芍15 g，生姜10 g，白术15 g，葶苈子30 g，坤草30 g，土茯苓50 g；由我院中药房煎制，每次150 ml，2次/d。两组均顺利完成，无死亡病例，其中治疗组有2例因水肿加重、心功能恶化于治疗56 d后采用血液净化治疗，对照组3例因心功能恶化于治疗后25 d采用血液净化治疗，疗程2个月。

1.4检测指标 采用ELISA检测治疗前后病人血清PRA、ALD、AngⅡ的变化，观察血清B型尿钠肽(BNP)及肌酐(CRE)、尿素氮(BUN)变化(长春中医药大学附属医院生化室检测)。

1.5统计学方法 应用SPSS12.0软件行方差分析及t检验。

2 结 果

2.1两组血清BNP、CRE、BUN水平的比较 表1可见，与治疗前相比，两组治疗后血清BNP均明显下降(P<0.05)；治疗组下降程度明显优于对照组(P<0.05)。治疗后治疗组BUN、CRE明显下降(P<0.05)；对照组下降不明显(P>0.05)。

表1 两组血清BNP比较±s,n=30)

2.2两组治疗前后不同NYHA分级血清PRA、AngⅡ、ALD水平比较 治疗组和对照组治疗前血清PRA、AngⅡ、ALD较空白组明显升高；与心功能Ⅱ级相比，心功能Ⅲ～Ⅳ级升高较明显；治疗后治疗和对照组血清PRA、AngⅡ、ALD水平均有所下降(P<0.05)，治疗组下降程度优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后不同NYHA分级血清PRA、AngⅡ、ALD水平比较±s)

3 讨 论

CRCS 为心脏或肾脏中一个器官对另一个器官的功能损害，不能代偿，导致心脏和肾脏的功能共同损害〔2〕。心衰时有效循环血量不足能够激活肾素-Ang-醛固酮系统(RAAS)，影响肾脏功能。Guyton〔4〕认为心肾之间关系的核心是RAAS。Silverberg等〔5〕认为RAAS过度激活，促使AngⅡ导致肾脏缺氧、肾小球内高血压、肾小球硬化、肾小管间质纤维化及蛋白尿等。而 RAAS对心脏功能的影响，主要表现在血流动力学。Brewster等〔6〕研究表明RAAS通过调节水钠平衡、胞外液容量以及心血管功能的作用以维持血流动力学稳定。Schier〔7〕认为RAAS激活可通过Ang与醛固酮直接作用于心肌而导致心脏重构和纤维化，导致容量负荷增加，引起心脏扩张、左室肥大，使心肾反射作用受到抑制，从而加重心衰。Heymes等〔8〕认为醛固酮增多在一定程度上还可造成血管内皮细胞的损伤，此外，AngⅡ激活还原型辅酶氧化酶促进线粒体生成的现象在晚期心衰患者中很明显。Ruiz-Ortega〔9〕强调了AngⅡ的作用，尤其在AngⅡ对细胞因子、细胞黏附分子和前纤维生长因子的增加和转化生长因子(TGF)-β的诱导表达、巨噬细胞的活化渗透以及细胞外基质蛋白的合成上的明显的非血流动力学作用。

BNP由心室肌细胞分泌，其升高程度与心衰的严重程度呈正比〔10〕，严重者BNP比正常值升高 200～300倍〔11～13〕。本研究说明RASS激活参与慢性肾心综合征发病机制。温阳益气化瘀利水方药可能是通过降低血清PRA、AngⅡ、ALD含量，抑制RASS过度激活来发挥治疗CRCS作用的。

4 参考文献

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6Brewster UC，Setaro JF，Perazalla MA.The rennin angiotensin-PACosterone system：cardiorenal effects and implications for renal and cardiovas cular disease states〔J〕.Am J Sci，2003;326(1)：15-24.

7Schier RW.Role of diminished renal function in cardiovascular mortality：marker or pathogenetic factor〔J〕.J Am Coll Cardiol，2006;47：1-8.

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9Ruiz-Ortega M，Lorenzo D，Suzuki Y，etal.Proinflammatory actions of angiotensins〔J〕.Curr Opin Nephrol Hypertens，2001;10(3)：321-9.

10Tulevski II，Groenink M，van Der Wall EE，etal.Increased brain and atrial natriuretic petides with chronic right ventricular pressure overload：correlation between plasma neurohormones and right ventricular dysfunction〔J〕.Heart，2001；86(1)：27-30.

11陈协兴，洪华山，王一波，等.慢性心力衰竭患者血清脑利钠肽水平的变化及其临床意义〔J〕.中国临床药理学与治疗学，2003；86(4):631-4.

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