瑞芬太尼复合七氟烷靶控输注在老年肿瘤患者临床麻醉中的价值

尉明洋 周燕丰 金海燕 陈炳权 胡弘毅

(浙江大学医学院附属第一医院麻醉科，浙江 杭州 310003)

肿瘤疾病患者逐年增多〔1，2〕。而对肿瘤患者实施手术治疗时，需将患者在麻醉下进行，但众所周知，老年肿瘤患者的身体功能较差，选择合适麻醉方式及药物及其重要。临床研究表明，七氟烷是一种新型的吸入性麻醉药、刺激小，而瑞芬太尼是一种新型的阿片μ受体激动剂，其特点在于效果快速、消除快速等〔3，4〕。本研究通过将瑞芬太尼复合七氟烷靶控输注麻醉探讨老年肿瘤患者的麻醉效果及麻醉恢复情况。

1 资料与方法

1.1研究对象 选择我院2011年2月至2012年2月收治的102例在全麻下进行胃癌、直肠癌、结肠癌手术患者，纳入标准如下〔5，6〕：①年龄≥65岁；② 根据ASA分级后均为Ⅰ～Ⅲ级〔3，4〕。排除标准如下：① 患者具有肝、肾等重要器官严重受损；② 患者具有视力及听力严重障碍；③ 患者具有精神病史及老年痴呆症。高血压患者在进行手术之前，需控制其血压为正常状态，将所有患者分成观察组及对照组，各51例。观察组患者进行瑞芬太尼复合七氟烷靶控输注，对照组患者进行丙泊酚联合七氟烷靶控输注。对两组患者的一般资料对比分析后，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者的一般资料见表1。

表1 两组患者的一般资料±s，n=51)

1.2方法

1.2.1术前处理 所有患者在手术之前均需建立静脉输液通路，手术之前0.5 h内静脉输注1 mg长托宁桡动脉穿刺置管，然后以多功能监护仪进行连续监测，主要有血压(BP)、心率(HR)及心电图(ECG)，当监护仪的数值稳定5 min后，即可将其作为麻醉诱导前的基础。

1.2.2麻醉诱导 将患者以面罩进行吸氧5 min后，可开始进行麻醉诱导，两组患者采取相同的诱导方法，均应用靶控输注系统(TCI2Ⅱ型)，首先静脉注射2 mg咪达唑仑，3 ng/ml的瑞芬太尼的血浆靶浓度，剂量为3 μg/ml的丙泊酚血浆靶浓度。在静注时，对患者采取推拉、呼喊姓名时无任何反应的情况时，可对患者注射剂量为10 mg的顺阿曲库胺药物。患者肌肉松弛后，可采取气管插管措施，然后以麻醉机进行通气，呼吸频率为12次/min，潮气量为10 ml/kg，吸呼比为1∶2，以Datex麻醉气体监测仪对患者的呼气末七氟烷浓度进行检测，保持患者的呼气末二氧化碳分压(PET CO2)为35～45 mmHg。

1.2.3麻醉维持 所有患者在麻醉诱导后，观察组停止输注丙泊酚靶控，患者开始吸入七氟烷，保证呼气末七氟烷浓度为0.4～1.0 MAC，而对照组继续输注丙泊酚药物，保持原来的血浆靶浓度。所有患者的瑞芬太尼药物的血浆靶浓度均保持在3 ng/ml。所有患者在切皮之前，两组患者同时以剂量为0.1 mg/kg的芬太尼进行静脉注射，手术时间断以浓度为0.5 mg/kg的阿曲库铵药物保持患者肌肉的松弛，使患者的目标脑电双频指数(BIS)保持在40～60，而HR及BP保持在基础值上下30%的范围内。所有患者在手术结束前半小时立即停止服用阿曲库铵药物，当腹膜缝合结束后，以浓度为1 μg/kg的芬太尼进行静注，同时还需减少换则会吸入七氟烷、丙泊酚靶的浓度。手术结束后需停止使用所有的麻醉药物，同时将观察组的氧流量及通气量变大，手术之后禁止使用肌肉松弛的拮抗药物。术后24 h采取随访。

1.3观察指标 观察患者麻醉诱导前的基础(T0)、切皮时(T1)、手术结束之后(T2)、拔管时(T3)血压值、心率值及二重指数(RPP) 值。同时观察患者的血压、心率的最大值及最小值、BIS值、睁眼时间(手术结束时至患者能够主动睁眼的时间)及拔管时间(手术结束时至拔管时间)。患者在手术之后的24 h内随访患者是否在术中感受、知晓。

1.4统计学方法 应用SPSS17.0学软件进行t和χ2检验。

2 结 果

2.1两组患者心血管指标 各指标与T0相比，两组患者的收缩压与MAP在T1、T2、最小值、最大值时差异显著(t=5.921、4.861、5.726、4.261，6.181、5.172、5.279、6.178，P<0.05)，而T3时刻对比分析后，差异无统计学意义(t=1.019、0.738、0.936、1.138，0.821、0.582、1.010、6.178P>0.05)，但与T0时刻的舒张压相比，两组患者在T1、T2、T3、最小值、最大值时，差异有统计学意义(t=6.182、6.187、6.482、7.386、7.823，6.292、7.272、7.223、7.382、7.827，P<0.05)。与T0时刻的RPP相比，两组患者在T3、最小值、最大值时，差异有统计意义 (t=8.103、8.027、8.287，7.181、7.275，7.376，P<0.05)。两组患者在各时刻的收缩压、舒张压、HR、MAP、RPP方面，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者心血管指标±s,n=51)

2.2两组患者苏醒及恢复情况 两组患者经过手术麻醉后，与对照组相比，观察组患者的睁眼及拔管时间更少(t=3.076、4.163，P<0.05)。术后随访所有患者均无术中知晓，见表3。

表3 两组患者并发症对比±s，n=51)

3 讨 论

老年肿瘤患者进行手术时，心肌缺血及心力衰竭时的发生率显著上升，而且肝、肾等器官功能常出现损害，药物的清除效果不尽如人意，患者容易出现苏醒时间延长等症状〔7，8〕。因此，保持血流动力学的稳定，防止患者的心率及血压出现剧烈，是对于老年肿瘤患者麻醉管理中的重要环节。故选取合理的麻醉药物，对于老年肿瘤患者能够稳定循环功能、减少并发症的发生〔9，10〕。

瑞芬太尼药物具有镇痛强、效果快等特点，已经在临床上广泛运用。七氟烷是一种新型的吸入性麻醉药物，其优点是患者苏醒快、能够调控麻醉深度、对呼吸道刺激小等特点。临床研究表明，瑞芬太尼可显著加强七氟烷的麻醉效果，降低MAC，而七氟烷还能与镇痛药物和肌肉松弛药物之间发挥较好的协同效果〔11～13〕。本研究主要从患者的麻醉效果及麻醉恢复情况进行分析，两组患者在切皮及手术结束时的血压均比诱导前的基础值小，而这说明两种麻醉方式均可以有效抑制气管插管及交感神经兴奋。同时，两组患者之间在各个时间点的血压、心率比较，差异均无统计学意义。RPP能够反映患者的心肌氧耗，且RPP若超过22 000，将会与患者的心肌缺血高度有关。

本次研究中，两组患者的血压、心率和RPP的最大值均比基础值高，具有显著差异，但RPP的最大值仍然低于22 000，故认为以瑞芬太尼药物联合七氟烷或丙泊酚对患者采取麻醉能够防止患者出现心肌缺血，是有效及安全的。

本次研究，以BIS值监测患者的意识水平，能够很好地监测大脑皮质的变化，对预测患者的体动、意识消失及恢复均具有灵敏度。同时BIS还能有效的监测麻醉药物的剂量，现已经成为深度监测患者麻醉的重要方式〔14，15〕。因此，本次研究可以采用BIS值，同时以血流动力学指标，可以综合判断患者的麻醉深度。本次研究表明，两组患者在手术时的BIS值均小于60，术后对两组患者进行随访后，表示术中均不知晓。

临床研究表明，半衰期长的药物与患者意识恢复的时间紧密相关，与七氟烷联合丙泊酚相比，瑞芬太尼联合七氟烷清除更加快速。因此，七氟烷联合丙泊酚的清除速度直接影响患者的麻醉恢复时间。临床研究表明，瑞芬太尼不会影响患者的术后苏醒，而七氟烷的苏醒速度与血气分配系数、半衰期相关，还需进一步探讨。

4 参考文献

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