单节段和双节段椎体斜形切除对颈椎稳定性的影响

陈国强

(首都医科大学附属北京世纪坛医院骨科， 北京 100038)

颈椎病可能引发椎基底动脉供血不足甚至神经根和脊髓损伤等严重并发症〔1～3〕。目前手术治疗主要包括椎骨减压植骨融合术以及矫形植骨融合术等，但无论哪类手术均需植骨融合，增加了术后并发症发生的概率，影响患者的预后〔4～6〕。椎体斜形切除术因具有不需要植骨融合等优点，目前已渐应用于治疗颈椎病，并取得了满意的疗效，但目前缺乏足够的生物力学数据支持，因此其实用性仍存在一定的争议〔6～8〕。本研究分析在我院行单节段和双节段椎体斜形切除术患者的临床资料，为临床合理运用提供一定的生物力学支持。

1 对象与方法

1.1临床资料 选择脊髓型颈椎病患者42例，术前均行颈部正侧位片及CT扫描以协助诊断，同时排除肿瘤、颈椎生理畸形及其他病变引发颈椎病变可能。其中单节段手术组30例，男18例，女12例，年龄(78.3±3.3)岁，有高血压病史21例、糖尿病病史18例；双节段手术组12例，男7例，女5例，年龄(76.3±2.6)岁，有高血压病史8例、糖尿病史7例。所有患者手术顺利完成，未出现严重出血等情况。两组患者基本临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，两组术前各个方向ROM及NZ差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2研究方法 所有患者术前、术后均利用激光三维检测系统检查，以了解不同术式术后对患者颈椎运动范围(ROM)和中性区(NZ)的影响，测量负荷为0载荷和2 N.m纯力矩载荷下，分析系统采用Spine 2000。

1.3手术方法 所有患者均采用前方入路的手术方式。全麻生效后，自前路显露C4椎体，利用气动磨钻及冲击式咬骨钳小心剔除C4部分椎体，手术过程中避免损伤椎动脉，小心逐步剔除骨质 ，整个手术剔除范围包括椎体后侧半骨质、髓核组织以及后纵韧带。双节段椎体斜形切除术在单阶段切除术的基础上暴露C5，切除C5部分椎体，切除范围同前，两类手术过程中注意保持前侧骨质及前纵韧带的完整性。

1.4检测指标 统计患者术前、术后屈曲、双侧侧曲以及颈部旋转时的NZ及ROM。标准化方式为术后测得值/术前测得值×100%。标准化数值愈大，意味着稳定性愈差〔9〕。

1.5统计学方法 采用SPSS13.0软件。两组计量资料比较用t检验，率的比较用χ2检验。

2 结 果

C4椎体斜形切除后，C3～C6整体屈伸、侧屈及旋转ROM增加3.1%、11.1%和11.6%；NZ分别增加 7%、10%和 9%，术后与术前ROM及NZ相比，差异有统计学意义(P<0．05)；术后三个椎体间(C3～C5)的屈伸、侧屈、旋转ROM及NZ均有不同程度增加,与术前相比差异有统计学意义(P<0．05)。见表1、表2。

表1 两组患者的三维运动数据±s)

C4与C5两个节段椎体斜形切除后，相邻三个节段的ROM均有增加，和术前相比差异有统计学意义(P<0．05)；C3～C6整体屈伸 ROM 增加 29.3%，侧屈 ROM增加 33.5%，旋转 ROM增加 35.9%，NZ增加了7.9%、11.1%及10.9%，与术前相比差异有统计学意义(P<0．01),与单节段C4椎体斜形切除术相比，差异亦具有统计学意义(P<0.05)，说明双节段手术组颈椎稳定性低于单节段手术组；术后相邻三个节段 ROM及NZ的变化和术前相比差异显著(P<0．01，表1)，和 C4椎体斜形切除后相比，差异有统计学意义(P<0．05，表1、表2)。

表2 不同节段三维运动标准化后数据±s,%)

3 讨 论

颈椎病主要由于各类椎间盘病变引发的颈椎退行性变，患者颈椎的稳定性是术后评价手术疗效的指标之一〔10,11〕。颈椎不稳主要是在颈椎退行性变过程中出现的过渡阶段，主要表现在病变的颈椎不能维持正常的生理平衡而继发颈部酸痛、头晕等临床症状。颈椎不稳又可增加继发颈椎病变的概率，因此选择合适的手术方式同时保持颈椎的稳定性成为治疗颈椎病的关键所在。椎体斜形切除术因具有创伤小、恢复快等优点现已应用于治疗颈椎病，而且取得了一定的临床疗效。但由于此类手术仍未广泛开展，因此其有效性仍被部分临床工作者所质疑〔8,12，13〕。而且由于缺乏相关的临床研究，临床工作者对手术适应证的把握上亦缺乏对应的临床参照〔14〕。

传统的减压手术会破坏颈椎的前柱和中柱，增加颈椎的不稳定性，且常需植骨而引发一系列的并发症。为此George等〔15〕提出了颈椎椎体斜形切除术，此术后保留了前侧部分骨质及前纵韧带，保证了整个椎体50%以上的结构得以保留，不仅保证了术后颈部的活动范围而且较传统术式提高了颈椎的稳定性。本研究显示单节段和双节段椎体斜形切除术均能有效提高患者颈椎的活动度，这与先前的研究结果基本一致，提示此手术的安全性及有效性〔16〕。

本研究显示单节段椎体斜形切除术后椎体的稳定性优于双节段椎体斜形切除，这与Barbagallo等〔17〕的研究结果一致，主要是原因考虑为双节段手术组切除的骨质多于单节段切除，从而影响了椎体的支撑结构而导致稳定性的降低；而且后纵韧带的作用为保证颈部的过度前屈，而本术式切除了部分后纵韧带，亦影响了颈椎的稳定性。但Kabir等〔18〕报道示多个节段斜形切除术亦取得了满意的疗效，与本研究结果存在一定的差异，考虑原因可能与病例的选择存在差异有关。

先前的研究显示椎体斜形切除术的适应证为出现椎间盘硬化及塌陷的患者，若相邻两椎体间脱位或滑动超过2 mm，则不建议行此术式〔19〕。因为此类患者术后可能出现颈椎稳定性不佳等严重并发症。目前认为椎体斜形切除术术中若尽可能保留椎体的前柱、中柱骨质以及韧带复合体可有效提高术后患者椎体的稳定性，但其有效性仍需大样本的临床实践研究〔20〕。

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