冠状动脉旁路移植术治疗冠心病78例临床体会

仝国林+从长伟+赵明理+杨根荣+白振祥

【摘要】目的总结冠状动脉旁路移植术治疗冠心病的经验。方法回顾性分析2010年7月~2013年10月期间78例冠状动脉旁路移植术治疗冠心病的临床资料。结果全组患者死亡1例, 2例低心排应用主动脉球囊反搏, 3例术后引流多, 二次开胸止血。结论 冠状动脉旁路移植术疗效显著, 手术安全, 结果满意。

【关键词】冠心病；冠状动脉旁路移植术；治疗冠脉旁路移植术治疗冠心病, 可减轻心绞痛, 延长患者生命。本院2010年7月~2013年10月共行冠状动脉旁路移植术78例, 临床效果良好, 现报告如下。

1资料与方法

1. 1一般资料本组患者78例, 其中男42例, 女36例, 年龄46~72岁, 病程3个月~12年；78例均经冠状动脉造影确诊, 其中单支病变1例、双支病变6例、三支病变71例, 合并左主干病变21例。术前心功能(NYHA)I~III级, 其中Ⅰ级21例、Ⅱ级48例、Ⅲ级9例。有心肌梗死病史14例(17.95%), 合并高血压58例(74.36%)、糖尿病56例(71.79%)。

1. 2方法全组病例均在气管插管复合全麻下正中开胸手术, 其中体外循环下完成71例, 非体外循环下完成7例。术中取左乳内动脉、大隐静脉作为移植血管, 心肌保护采用4:1含血停跳液主动脉根部灌注；手术首先完成旁路的远端吻合, 吻合顺序为右冠状动脉或后降支、回旋支各分支由远及近、对角支, 最后为前降支。心脏复苏后, 用侧壁钳部分阻断升主动脉, 做旁路近端吻合。乳内动脉一冠状动脉吻合在主动脉阻断开放前完成。搭桥1~6支/人, 其中搭1支桥1例, 搭2支桥6例, 搭3支桥42例, 搭4支桥24例, 搭5支桥3例, 搭6支桥2例。71例体外循环下CABG, 升主动脉阻断时间30~164 min, 平均(85±34)min, 总转流时间60~257 min, 平均(151±25)min。

2结果

全组患者死亡1例, 术后脑梗死, 气管切开后合并重症感染死亡；2例术后低心排应用主动脉球囊反搏(IABP)；3例术后引流量多, 二次开胸止血；胸骨哆开3例, 二次手术固定后痊愈。全组患者随访2~25个月, 均无明显胸痛发作, 活动较术前明显改善。

3讨论

目前我国冠心病发病率逐年上升, 并有年轻化的趋势, 已成为严重影响劳动力和威胁生命的主要疾病之一。冠状动脉旁路移植术能改善心肌缺血, 提高患者生活质量, 延长寿命, 并且随着心外科技术的发展, 手术并发症的发生率明显下降, 文献报道CABG死亡率仅为0.84%~3.4%［1］。冠心病患者多合并多器官、多系统疾病, 如高血压、糖尿病、脂质代谢异常等, 因此围手术期处理应因人而异, 根据病情, 量化使用药物, 控制心率、血压在正常范围内, 同时减少心肌氧耗, 以减少心绞痛的发作；围手术期应用胰岛素, 调整空腹血糖在相对正常范围内。行CABG治疗, 要严格掌握手术适应证［2］。作者认为CABG的适应证是：①冠脉三支血管病变；②冠脉双支血管病变, 合并左冠状动脉主干狭窄>50%或左前降支近段病变；③PTCA术后心绞痛复发；④同时合并瓣膜病变。CABG为择期手术, 手术时机选择应慎重, 理论上急性心肌梗死可在6 h内急诊手术, 但作者体会发病4周后手术相对安全。CABG成功的关键是再血管化彻底。术中须最大限度恢复心肌供血, 以尽量改善血流动力学。病变部位的再血管化不彻底、搭桥部位选择不当、吻合技术粗糙, 是造成术后心功能不全、急性心肌梗死、心绞痛复发、甚至死亡、二次手术的主要原因［3］。因此, 术前应熟悉冠脉造影并结合术中探查情况, 对冠脉病变作出正确判断, 选择正确的吻合部位。缝合应可靠、精确, 确保吻合口通畅无狭窄, 乳内动脉和前降支的吻合最为重要, 必须避免乳内动脉扭曲成角和牵拉。吻合口漏血时应在外膜缝合加针, 要避免反复加针使吻合口变形、狭窄, 必要时拆掉重缝。为了提高移植血管的远期通畅率, 应尽量选择动脉作为移植血管, 乳内动脉加大隐静脉应作为首选的移植血管材料［4］。本组78例患者中76例应用了左乳内动脉, 利用率为97.44%, 术后疗效满意。合并肺气肿的患者, 乳内动脉游离应尽量偏长, 以免关胸时高度膨胀的肺导致血管桥成角, 影响心肌供血, 必要时将左侧胸腔打开以减轻对血管桥的影响。术后应注重维持循环稳定, 对于应用药物治疗效果欠佳的术后心功能不全患者, 应用主动脉内球囊反搏要早, 以降低心脏后负荷及氧耗, 同时增加冠状动脉及体循环的流量［5］。本组2例复跳后心功能不全, 术中置入IABP, 患者术后恢复良好。术后严重心律失常的出现, 临床效果极差, 其中房颤比较常见, 应严密监护治疗, 注意避免电解质紊乱, 胺碘酮对于治疗室上性、室性心律失常, 疗效优良［6］。围手术期急性心肌梗死的原因常见于移植血管或冠状动脉血栓形成、冠状动脉栓塞和血管痉挛［7］。围手术期除常规应用硝酸甘油、多巴胺等血管活性药物外, 在引流量不多的情况下, 早期使用小剂量肝素, 可预防血栓形成, 避免围手术期心肌梗死的发生。对合并糖尿病的患者, 术前血糖要控制在相对正常状态, 术中、术后加强检测, 术后早期应用胰岛素泵控制血糖。

参考文献

［1］ 中国冠状动脉旁路移植术登记研究协作组.中国冠状动脉旁路移植术手术住院死亡危险因素分析.中华胸心血管外科杂志, 2009(25):232 -235.

［2］ 胡盛寿, 黄方炯.冠心病外科治疗学. 北京:科学出版社, 2003:105-106.

［3］ Jones EL, Weintraub WS.The importantce of completenesss of revascularization during long-term follow-up after coronary artery operations.J Thorac Cardiovasc Surg, 1996(112):227.

［4］ 王明岩, 高长青, 李伯君, 等.非体外循环冠状动脉旁路移植术中大隐静脉单支桥和序贯桥的血流分析.中南大学学报(医学版), 2012(37):265-268．

［5］ 高泉鑫, 龚庆成, 李嘉维, 等.主动脉内球囊反搏在高危冠状动脉旁路移植手术中的预防性应用.中华胸心血管外科杂志, 2009(25):56-58.

［6］ 肖巍, 张健群, 孔晴宇, 等.围术期应用胺碘酮预防心脏不停跳冠状动脉搭桥术后房颤的研究. 中华临床医师杂志, 2012(13):39-44.

［7］ 苗齐, 刘兴荣, 王振捷, 等.冠状动脉旁路移植手术315例临床分析.中国心血管病研究杂志, 2006(4):534-536.

［收稿日期：2014-04-02］

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