超声引导下穿刺胸水鉴别诊断结核性与恶性胸腔积液的价值

赵丽敏+刘娜娜

【摘要】目的探讨超声引导下穿刺胸水鉴别诊断结核性与恶性胸腔积液的价值。方法回顾性分析649例胸腔积液患者的超声声像图特点, 并与临床诊断结果进行对照分析。结果经病理检查确诊结核性胸腔积液626例, 占96.5%, 恶性胸腔积液23例, 占3.5%。结核性胸腔积液超声检查显示胸膜呈均匀性增厚, 多数患者胸腔内积液为无回声暗区, 透声清亮, 部分无回声暗区内透声差并可见强回声纤维分隔带；恶性胸腔积液超声检查显示胸膜多呈非均匀性增厚, 胸腔无回声区内充满细小光点, 内部偶可见实质非均质性肿块。结论超声引导穿刺胸水微创、价格低、患者痛苦小, 能提高结核性与恶性胸腔积液的鉴别诊断, 是一种既简便又实用的方法, 具有重要临床价值。

【关键词】超声引导；穿刺；胸腔积液；结核性；恶性胸腔积液是常见的临床体征之一, 超声检查胸腔积液是一种简便、无创、有效的影像检查技术［1］。作者收集了2006年10月~2013年9月到中心就诊的649例胸腔积液患者资料, 对其超声特点进行回顾性分析, 在超声引导下穿刺胸水并做病理组织学检查或CT、MRI检查, 探讨结核性与恶性胸腔积液的鉴别诊断以及超声检查的临床价值。

1资料与方法

1. 1一般资料选取本中心2006年10月~2013年10月的649例胸腔积液患者, 其中男358例, 女291例, 年龄13~72岁, 平均年龄为46.6岁。

有胸痛、胸闷、咳嗽、发热症状的患者297例；胸闷、咳嗽、伴午后低热症状的患者183例；有胸痛、胸闷、消瘦伴盗汗症状的患者166例, 3例在健康体检时发现胸腔积液后就诊。

1. 2检查方法使用汕头SIUICTS-5500超声诊断仪, 扇形探头, 探头频率3.5 MHz。患者背朝检查者, 双手自然下垂, 静坐在检查床上, 嘱患者平静呼吸, 探头于患者腋后线或腋中线自上而下进行扫查 ［2］。观察胸腔内无回声暗区所占肋间数及暗区深度, 无回声内部是否均匀, 胸腔内有无占位性病变, 其大小、形态及边界情况。在肋间隙暗区最大深度处定位, 先用探头在定位点上做纵横扫查, 再用沾紫药水的棉签在体表做“+”样标记以加强定位准确。由临床医师在标记点穿刺, 抽取积液并做病理组织学检查。所有病例均进行结核菌素标准化试验, 结合病理组织学、CT或MRI等检查证实诊断结果。通过2×2列联表计算, 比较超声检查结核性胸水与恶性胸水的灵敏度与特异度。

2结果

2. 1胸腔积液超声学特点结核性胸腔积液超声检查显示胸膜呈均匀性增厚, 多数患者胸腔内积液为无回声暗区, 透声清亮, 部分可见漂浮的强回声纤维分隔带, 分隔带一端粘附于胸膜, 另一端漂浮在胸水中, 随呼吸似“水草样”摆动, 病程较长者无回声区内透声差, 可分隔成数个小腔呈“网格状”；恶性胸腔积液显示胸膜呈非均匀性增厚, 无回声区内充满细小光点, 其内偶可见实质非均质性肿块回声。

2. 2积液性状649例胸腔积液中, 草绿色胸水586例, 脓性胸水39例, 血性胸水24例。298例为大量积液, 256例为中量积液, 95例为少量积液。576例为游离性积液, 73例为包裹性积液。

2. 3积液病理组织学检查136例痰涂片发现结核杆菌(+)~(+++), 513例痰涂片未发现结核杆菌。475例经结核菌素标准化试验(PPD-S)5Tu试验结果呈阳性或强阳性反应, 174例试验结果呈阴性反应。胸腔积液沉淀查找结核杆菌(+)547例, 查找结核杆菌(-)79例, 23例积液沉淀发现腺癌细胞或鳞状细胞。

2. 4超声提示与临床诊断结果比较在649例患者中, 超声检查提示结核性胸膜炎的有631例, 癌性胸水有18例。经正规抗结核治疗有效者, 亦证实结核性胸膜炎诊断的有626例；经病理组织学检查、CT或MRI等检查证实为恶性肿瘤引起的胸腔积液有23例。通过统计学分析得出：超声诊断结核性胸膜炎的灵敏度为99.5%(622/626), 特异度为78.3%(18/23)；超声诊断癌性胸水的灵敏度为78.3%(18/23), 特异度为99.5%(622/626)；超声诊断结核性胸膜炎与癌性胸水的准确率为98.5%(639/649)。

3讨论

胸腔积液是一种由胸膜壁层毛细血管渗出, 经胸膜脏层毛细血管静脉端和胸膜淋巴系统再吸收的液体, 正常情况下, 胸膜腔内液体的渗出与吸收处于平衡状态。在呼吸运动时, 微量的胸腔积液在胸膜脏壁层之间起到润滑作用。国外研究者Clauss等的测定结果显示, 在正常生理情况下, 人体每天要有5000~10000 ml的液体经过胸膜腔内的循环, 循环率为每小时30%~75% ［3］。产生胸腔积液是由于全身或局部发生病变, 破坏了胸膜腔正常的动态平衡, 导致胸膜腔内液体渗出过快或吸收过慢, 从而出现胸腔积液这一临床体征［4］。在胸腔积液的影像检查中, 超声较常应用, 胸腔积液的声像图典型表现为无回声暗区［5］, 游离性胸腔积液即为典型的无回声暗区, 如有形成分增多则在无回声内可见散在点状强回声, 体位改变时可见强回声光点在水中漂动, 脓性胸腔积液者亦可见条索状、絮状物沉积, 病程久者可出现强回声纤维分隔带, 呈网状分隔 ［6］。

胸腔积液的主要病因是结核性胸膜炎和恶性肿瘤, 临床上鉴别较困难。结核性胸膜炎占良性胸腔积液的87%, 原发性支气管癌是引起胸腔积液的常见肿瘤, 占68.7%［2］。随着近年来耐药结核菌株的增加, 老年结核患者越来越多, 恶性肿瘤多发并逐渐年轻化, 这均给胸腔积液的病因诊断增加了难度。本组超声提示为癌性胸腔积液的4例假阳性患者中, 3例为老年性结核性胸膜炎, 1例为病程较长的中年患者, 其声像图显示胸膜不均匀增厚, 积液透声差而被误诊。有5例癌性胸腔积液患者超声提示结核性, 因胸腔积液量大, 胸膜无增厚或呈均匀性增厚, 未探及非均质性肿块或结节回声而误诊。因此在结核性与癌性胸腔积液的超声鉴别诊断时, 应密切结合临床、实验室和其他影像检查。

超声检查在胸腔积液的诊疗方面有它的独到之处, 有简便、安全、可靠的特点。超声引导定位穿刺点较准确, 尤其对包裹性、脓性和肺底积液, 超声定位可提高穿刺成功率, 避免盲目穿刺导致的并发症, 还可确定积液深度、与体表间距、与周围脏器关系等, 可动态观察胸腔积液的消长情况。

参考文献

［1］ 罗永芬, 谢燕, 李琛, 等.胸腔积液的超声诊断与临床表现的关系.实用医技杂志, 2008, 15(3):306-307.

［2］ 陈学文, 赵善良, 沙作和.356例胸腔积液临床分析．中国防痨杂志, 2005, 27(3):195.

［3］ 俞森洋, 蔡柏蔷.呼吸内科主治医生410问.北京:中国协和医科大学出版社, 2001(3):415.

［4］ 师磊, 王芳, 高冬梅.胸腔积液180例临床分析.临床军医杂志, 2006, 3(5):647-648.

［5］ Beckh S, Bolcskei PL, Lessnau KD.Real-time chest ultrasonography:a comprehensive review for the pulmonologist.Chest, 2002, 122(5):1759-1773.

［6］ 贾译清.临床超声鉴别诊断学(第2版).南京:江苏科学技术出版社, 2007:256.

［收稿日期：2014-03-24］

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