手术治疗侵袭性垂体腺瘤患者的预后研究

周世军 易 勇

侵袭性垂体腺瘤是指突破包膜生长并侵犯临近结构的垂体腺瘤，本文总结了来我院神经外科手术治疗的侵袭性垂体腺瘤患者的情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

侵袭性垂体腺瘤患者的入选标准[1]为：①Knops分级Ⅲ～Ⅳ级。②术中明确发现有海绵窦侵袭。所选患者中男性29例，女性21例，年龄16～65岁，平均41.4岁，病史10天～20年，平均50.6个月。视力视野障碍33例，其中10例表现为双颞侧偏盲；头痛10例，肢端肥大6例；巨人症1例；Cushing综合征2例；甲状腺机能亢进1例；性欲减退10例；血清催乳素升高12例；经影像学偶然发现肿瘤5例。所有病例术前均行鞍区CT及MRI增强检查，肿瘤大小1.8～6.5 cm，平均直径3.6 cm；向侧方生长包绕一侧或双侧海绵窦29例，向后方生长破坏斜坡8例，突破鞍底向蝶窦生长10例，向两个方向以上的呈侵袭性生长者11例。Knops分级Ⅲ级20例，Ⅳ级30例。根据临床表现、术前激素水平、术后病理及免疫组化结果确定肿瘤类型。无功能腺瘤28例；激素分泌性腺瘤22例。

1.2 治疗方式

根据临床表现和影像学资料判断肿瘤侵袭方向，采用经鼻蝶、分期经鼻蝶、经颅和经鼻蝶联合经颅入路。随访从手术日开始，采用门诊、电话和网络随访，截止到2013年1月。术后3个月复查垂体MRI增强扫描及检测相关激素水平，评价术后效果，同时根据复查结果决定是否进行辅助治疗。

1.3 评估指标

肿瘤切除程度判定标准为术后3个月复查垂体MRI增强扫描[2]。肿瘤全切除指增强扫描未见明显肿瘤残留，次全切除指残留肿瘤体积<10%(肿瘤体积由MRI各平面垂体最大径计算得来，计算方法=长×宽×高/2)，部分切除指肿瘤残留10%～40%。肿瘤复发判断依据为术后3个月后多次检测的血浆激素平均水平高于术后3个月内激素的平均水平；术前症状再现或加重；术后3个月多次复查的垂体MRI提示肿瘤再现或残留肿瘤体积增大。无复发生存时间指术后第1天至复发的时间。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 患者临床特点、疗效及治疗方式比较

术后症状改善32例，缓解8例，未愈6例。术后7例出现并发症，其中脑脊液鼻漏4例，尿崩2例，脑梗死致术后偏瘫1例。无垂体前叶功能减退和死亡者。术后辅助药物治疗9例，放射治疗5例。所有病例给予密切随访观察5.5～52个月，中位时间25.7个月，复发17例，复发率34%，平均无复发生存时间36.1个月，见表1。

表1 50例侵袭性垂体腺瘤的临床特点与疗效及治疗方式的比较/例

2.2 侵袭性垂体腺瘤复发相关因素Logistic回归分析

二分类Logistic回归研究显示肿瘤切除程度、肿瘤是否包绕颈内动脉、术后是否行辅助治疗与复发明显相关，而手术方式与复发不相关，见表2。

表2 侵袭性垂体腺瘤复发相关因素Logistic回归分析

2.3 侵袭性垂体腺瘤无症状复发时间Cox回归分析

多因素Cox回归分析得到肿瘤切除程度、肿瘤是否包绕颈内动脉、术后是否行辅助治疗与术后肿瘤无复发生存时间相关，而手术方式与无复发生存时间不相关，见表3。

表3 侵袭性垂体腺瘤无症状复发时间Cox回归分析

3 讨论

有关侵袭性垂体腺瘤的定义和诊断标准目前尚未统一，且发病率也报道不一[3]。侵袭性垂体腺瘤临床少见，所占垂体腺瘤的比例与肿瘤大小密切相关，肿瘤越大，比例越高，侵袭性垂体腺瘤占垂体腺瘤的10%左右[4]。通常术前影像学发现肿瘤包绕一侧或双侧的颈内动脉海绵窦段，或累及前颅底，向后方侵及斜坡，或破坏鞍底骨质侵入蝶窦，术后病理提示肿瘤侵犯骨质、硬脑膜，即可诊断为侵袭性垂体腺瘤。

手术是除泌乳素腺瘤外治疗侵袭性垂体腺瘤的首选治疗方式。手术主要分为经碟手术和经颅手术两大类。手术入路的选择应结合肿瘤的位置、形态和侵袭方向等因素。经碟手术更符合解剖生理要求，故经蝶手术切除的肿瘤应尽量选择经蝶手术[5]。对于巨大泌乳素腺瘤切除困难者，可先口服溴隐亭缩小肿瘤，然后进行手术切除。然而由于侵袭性垂体腺瘤在蝶鞍内外不规则生长，横跨脑内外，无论是经颅还是经鼻蝶入路均难以完全显露肿瘤，术后多有残留作者认为对于侵袭性垂体腺瘤的切除，需术者在有相关经验的基础上进行，有条件者应首选经鼻蝶进行手术，而对于侵入海绵窦内的肿瘤，处理方式通常为将蝶窦内、鞍内、鞍上部位的肿瘤全切或大部分切除，使垂体腺瘤侵袭海绵窦、颈内动脉、脑神经和视路等情况得到一定程度的改善后，再根据肿瘤的质地、血供以及位置决定治疗方式，术中避免损伤海绵窦内血管神经，若肿瘤与周围组织粘连紧密，或血供丰富出血较多，及时终止手术，以减少术后并发症，提高患者生存质量[6]。本组50例中33例行单次经鼻蝶治疗，7例行经颅治疗。部分患者术中肿瘤残留，行二次经蝶手术或经颅治疗切除鞍上残留肿瘤。

侵袭性垂体腺瘤术后常有不同程度的肿瘤残留，因此如何控制残留肿瘤对改善患者长期预后具有重要意义。越来越多的研究显示，术后予以放射或药物治疗对残留肿瘤具有较好的效果。本组资料中，术后予以辅助药物治疗9例，辅助放疗5例，随访期内未见复发，无复发生存时间明显长于未予以辅助治疗病例。然后术后辅助放疗产生的并发症也随随访时间的增长逐渐产生，因此对术后放疗仍需谨慎。侵袭性垂体腺瘤采取以手术为主的综合治疗策略，经鼻蝶入路可以成为侵袭性垂体腺瘤手术治疗的首选方式，术后根据肿瘤位置、大小及病理类型行二期手术或辅助治疗能够延长无复发生存时间。

[1] 万学焱，徐 钰，张华楸，等.侵袭性垂体腺瘤治疗和预后影响因素分析〔J〕.中华神经外科杂志，2013，29(5):451-455.

[2] De Witte O，Carlot S，Devuyst E，et al.Minimally invasive endoscopic unilateral transsphenoidal surgery for pituitary adenomas〔J〕.B-ENT，2011，7(Suppl 17):27-32.

[3] 冉住国，冯清林，宋 毅，等.Beclin1和Bcl2在侵袭性垂体腺瘤中的表达及关系〔J〕.中华内分泌外科杂志，2012，6(4):253-256.

[4] 华兰娇，罗小平，胡 凌.STIR T1增强扫描在低场磁共振颅脑肿瘤诊断中的应用价值〔J〕.实用癌症杂志，2011，26(4):423.

[5] 裴 傲，崔 壮，王作伟，等.内镜经鼻蝶入路手术治疗老年人垂体腺瘤〔J〕.中华老年医学杂志，2013，32(5):521-523.

[6] 魏增华，吕守华，李永涛，等.经鼻蝶窦入路治疗垂体腺瘤的初步体会〔J〕.中华神经外科杂志，2012，28(12):1264-1265.