力尔凡膀胱灌注预防非肌层浸润性膀胱癌复发的对照研究

孙 凯 张奇夫

非肌层浸润性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC)复发率是一直困扰泌尿外科医生的一大难题[1]，近年来大量研究显示卡介苗用于膀胱灌注，可明确降低危膀胱肿瘤的复发[2]。力尔凡是从溶血链球菌深层次萃取出来的链球菌素复合物及α-甘露聚糖肽，可分解为甘露糖及肽聚糖[3]，与卡介苗结构高度相似，且力尔凡是灭活菌，可以避免膀胱刺激，减轻膀胱的毒性反应。

1 资料与方法

1.1 研究对象

纳入标准：年龄大于18岁，膀胱镜检查初诊为NMIBC(Tis，Ta，T1分期)(诊断标准参照2009年NCCN指南[4])；患者体力状况良好(卡氏评分超过60分)，预计生命周期>6个月；患者知情同意。排除标准：分化不良的原位癌，需膀胱全切除术；患者伴有尿路占位性病变或不可控的泌尿系统感染；肝(ALT超过3XULN)、肾功能障碍(Scr>170 μmol/L)；妊娠哺乳妇女或精神障碍者；患者依从性较差，预计随访率未超过60%；患者1年内多次复发，须行膀胱全切除术；患者1个月内参与了其他临床试验。

1.2 给药方法

采用单中心、前瞻性试验设计方法，以1∶1为标准入选非肌层浸润性膀胱癌患者132例，其中对照组66例，TURBt手术后，如未发生明显出血，则在24 h内先排空尿液，常规消毒后留置F18三腔FoLey尿管，然后经膀胱灌注羟基喜树碱或吡柔比星30 mg/周，1次/周，连续8周；然后1次/月，连续10个月，灌注前先排空尿液。治疗组66例亦行相应的TURBt手术，24 h内将羟基喜树碱或吡柔比星联合力尔凡膀胱灌注，力尔凡的给药剂量为80 mg/次，1次/周，连续8周后，改为1次/月连续使用10个月。灌注时嘱咐患者每隔15 min更换一次体位，保留1 h后经导尿管排尽，灌注后嘱咐患者多饮水，多排尿。

1.3 观察指标

术后每3个月行血、尿、肝肾功能检查。灌注前及灌注8周后，取尿液采用双抗体夹心ELISA方法，检测IL-2、IL-12、IFN-γ水平。

1.4 统计学处理

应用SAS统计分析软件包进行分析。计量资料均用均数±标准差表示，根据方差是否齐性选择t检验或非参数检验。计数资料用频数(构成比)表示，亦根据方差是否齐性选择按中心分层的χ2检验或非参数检验。两组流行病学特点或基线资料采用方差分析，脱落率或因不良事件发生率采用Fisher确切概率法比较。生存曲线应用SPSS 17.0软件绘制，并行log-rank检验。

2 结果

2.1 两组患者基线特征

入选132例患者，因各种原因(失访、不良事件等)脱落12例，治疗组6例，对照组6例，另外治疗过程中对照组有4例疗效较差，转到治疗组。因此ITT分析集为120例，两组各60例。PP方案分析集116例，治疗组60例，对照组56例。两组患者的性别构成比、年龄、肿瘤分期、病理分级、肿瘤直径、肿瘤多发或单发情况、尿瘤细胞、肾积水、吸烟史等方面比较无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组基线状况分析/例

2.2 两组复发率情况

两组分别采用ITT分析集及PP分析集进行统计分析，结果显示治疗组1年复发率为11.6%，2年复发率为21.6%，对照组则分别为26.7%和35.7%，两组比较均具有统计学差异，见表2。

2.3 两组复发时间

治疗组复发时间为(18.65±3.2)个月，对照组复发时间为(15.02±3.24)个月，两组比较有显著统计学差异(t=12.74，P=0.00)，即力尔凡灌注可能会延长患者的复发时间。

2.4 2年复发患者TNM分期及病理分级比较(表3)

2.5 生存分析

随访2年，治疗组死亡4例(6.6%)，对照组死亡12例(20%)，两组比较具有统计学差异(χ2=5.308，P=0.021)，图1。

图1 两组生存期分析

2.6 尿IL-2、IL-12、IFN-γ水平检测

灌注8周后，采取尿液10 ml作为检测样本，采用ELISA法检测结果显示，治疗组IL-2、IL-12、IFN-γ水平显著高于灌注前。对照组灌注后，IL-2、IL-12、IFN-γ水平则显著下降(P<0.05)，见表4。

2.7 安全性评价

灌注8周后，2组患者心电图、肝肾功能检查均无明显的变化，对照组有4例发生骨髓抑制，均为Ⅰ、Ⅱ度骨髓毒性，2例出现恶心、呕吐，6例膀胱镜活检发现局部黏膜充血水肿、滤泡样增生，判定为THP或吡柔比星引起的化学性膀胱炎，4例发生血尿，13例腹部膀胱区疼痛，患者均有尿频、尿急症状，并未影响治疗。治疗组无骨髓抑制、消化道不良反应发生，3例出现膀胱炎，2例发生血尿，14例膀胱区疼痛，患者均有尿频、尿急症状，但无因依从性差而退出治疗者。

表2 两组复发情况分析/%

表3 2年复发者TNM分期及病理分级情况(例，%)

表4 相关细胞因子检测结果

注：#为灌注前后比较P<0.01；*为两组比较P<0.01。

3 讨论

非肌层浸润性膀胱癌是指肿瘤细胞尚未侵袭到固有肌层分布于原位癌Tis、Ta与T1期的膀胱肿瘤[5]。流行病学研究显示，约70%～80%的膀胱癌初次诊断为非肌层浸润性肿瘤[6]。NMIBC治疗最大的难点是在于复发率较高，1年复发率可达到10%～70%，2年复发率平均为30%～80%，复发人群中约30%～40%的人群病理分级增加或发生肌层浸润[7]。因此减少膀胱癌的复发是治疗的关键所在。

3.1 力尔凡的疗效分及机制的分析

力尔凡是1种从溶血链球菌深层次萃取获得的链球菌素复合脂蛋白及α-甘露聚糖肽，其与BCG的胞壁成分结构极为相似，大量研究亦显示力尔凡中的α-甘露聚糖肽与纤维黏连蛋白具有良好的亲和性，可能亦可通过激活钟声蛋白样受体(LR-2和TLR-4受体)，促进IL-2、IL-12、IFN-γ释放。另外细菌素复合物亦可通过吞噬细胞的处理，进一步加强T细胞免疫[8-9]。且力尔凡是1种灭活的细菌复合物，其对尿道的刺激相对较小，很少导致血尿的发生，本研究考虑到力尔凡的结构与BCG的结构极为相似，遂引入力尔凡配合化疗药物联合灌注，在2年的随访过程中，力尔凡组2年复发率，平均复发时间，高危膀胱癌复发率均显著低于对照组，即力尔凡确实具有NIMBC复发的预防作用，本研究中治疗组2年复发率为21.6%，与BCG报道的27.4%，具有一定的可比性，因此初步判断膀胱灌注力尔凡灌注是有效且客观的。

另外我们检测了尿液IL-2、IL-12、IFN-γ水平，以此判断力尔凡能否激活LR-2和TLR-4受体，结果显示化疗药物可以导致这些细胞因子水平的下降，而力尔凡的应用，却可以显著促进IL-2、IL-12、IFN-γ等细胞因子水平的增加。

因此再次验证了力尔凡预防膀胱癌复发的机制，可能在于通过细菌素复合物与膀胱粘膜中的纤维黏连蛋白(FN)具有很强的亲和性，从而刺激局部免疫功能，加大对附着在粘膜的散在的肿瘤细胞的杀伤作用。

另外在治疗的过程中，力尔凡对高危病理层级的患者的预防，显示出更优良的预防价值，两组2年复发率方面比较显示，G3期构成比分别为38.4%、75.0%，因此这对于分化不好膀胱癌患者可能有较高的临床获益。

3.2 局限性

样本容量的估测存在局限，按照60%～70%的反应率，样本容量需要进一步增加，才能更为客观的反应膀胱癌的流行病学特征及治疗获益。另外没有针对已经复发活检病理的组织行基因表达或蛋白表达的研究，因此力尔凡是否能够明确靶向激活LR-2和TLR-4受体，尚有疑问，只能从现有的释放产物IL-2、IL-12、IFN-γ水平来推测其有可能是激活了LR-2和TLR-4受体。

在今后的试验过程中，需要进一步开展力尔凡与BCG的比较研究，研究过程可采取盲法评价，样本容量估测，完全随机等试验关键步骤，同时采取同位素的标记方法、基因测序法、蛋白电泳凝胶等方法研究力尔凡与受体的亲和性及其对受体效应蛋白表达的影响。

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