腹腔镜技术在右半结肠癌根治术中的应用研究

姜波

结肠癌是临床上最为常见的消化道恶性肿瘤之一, 为胃肠道肿瘤的第二位。研究表明, 直肠及直肠与乙状结肠交界处是结肠癌的好发部位, 高发病的年龄为40～50岁, 男女性别发病率之比大约为2：1, 全世界每年结肠癌发病人数接近1 000万, 结肠癌的发病人数占所有恶性肿瘤的20%左右［1］。传统开腹结肠癌根治术能够有效切除癌变组织, 但开腹手术本身对腹部组织创伤较大, 术后并发症较多, 严重影响术后肠道功能的恢复［2］。随着腹腔镜技术的不断发展, 腹腔镜辅助右半结肠癌根治术已经被广泛应用于临床。作者对比腹腔镜辅助右半结肠癌根治术与开腹右半结肠癌根治术的手术效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年1月～2013年12月期间作者所在医院收治的60例结肠癌患者, 30例行腹腔镜辅助右半结肠癌根治术患者作为腹腔镜组, 其中男17例, 女13例,年龄24～82岁, 平均年龄(65.78±14.34)岁, 所有患者均经过临床症状、肠镜检查以及手术病理证实为结肠癌, 术后肿瘤TNM分期：Ⅰ期11例, Ⅱ期12例, Ⅲ期7例。选取同期30例行开腹右半结肠癌根治术患者作为开腹组, 其中男18例,女12例, 年龄25～83岁, 平均年龄(65.76±14.58)岁, 所有患者均经过临床症状、肠镜检查以及手术病理证实为结肠癌,术后肿瘤TNM分期：Ⅰ期10例, Ⅱ期11例, Ⅲ期9例。两组患者在性别、年龄、肿瘤分期等方面比较差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 手术方法 所有患者术前完善相关检查, 根据实验室和影像学检查结果制定手术方案, 按照常规方法行肠道准备,根据需要给予气管内插管和静脉复合麻醉, 手术过程严格遵循“无瘤”原则［3］。开腹组行开腹右半结肠癌根治术。腹腔镜组患者取仰卧体位, 保持头高脚低倾斜30°左右, 维持气腹压在1.33～1.73 kPa, 气腹建立后将手术台左倾30°左右,在腹部脐孔下缘切开皮肤置入10.0 mm Trocar作为A点观察孔, 在腹部脐孔下5.0 cm, 水平位偏左5.5～12.0 mm处作为B点主操作孔, 在右下腹5.0 mm处C点作为辅助操作孔, 在腹部脐上正中线5.0 mm处作为D点辅助操作孔, 将D点扩大后可作为辅助切口进行手术。施术者将30°腹腔镜头从A孔插入行腹腔探查, 确认癌变组织位置、大小以及与周围器官组织关系后上钛夹进行标记, 然后从内向外、从下向上沿肠系膜上血管投影切开肠系膜前叶部分, 使肠系膜血管显露并依次分离出回结肠血管、结肠中血管和右血管, 将根部淋巴和脂肪组织进行清扫, 根部使用双重钛夹后切断, 向后方分离右半结肠系膜, 然后向右上方剥离右半结肠系膜后叶, 越过胰头和十二指肠, 到达升结肠和横结肠后方, 切断胃结肠韧带, 然后从髂窝向上肢结肠肝曲切开后腹膜, 从腹后壁将升结肠和结肠肝曲游离, 术中注意对下腹部组织和器官进行保护, 常规扩大D点约5.0 cm左右做正中线切口并实施保护,提出右半结肠到体外并切除, 最后行回肠-横结肠端侧吻合,常规冲洗腹腔和放置引流管, 关闭腹膜并逐层缝合腹部完成手术［4］。

1.3 观察指标 手术和术后功能恢复情况：记录两组患者手术时间、术中出血量、肠道排气时间和住院时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

两组患者手术相关指标对比, 腹腔镜组患者的手术时间、术后肛门排气时间、术后下床时间及住院时间比开腹组患者明显缩短, 差异具有统计学意义 (P<0.05)；腹腔镜组患者的术中出血量较对照组患者明显降低, 差异具有统计学意义 (P<0.05)。见表 1。

表1 三组患者手术相关指标对比( ±s)

表1 三组患者手术相关指标对比( ±s)

注：与开腹组比较, aP<0.05

组别 例数 手术时间(min) 住院时间(d) 术后肛门排气时间(h) 术后下床时间(d) 术中出血量(ml)腹腔镜组 30 78.62±15.45a 5.26±1.94a 20.17±2.45a 16.17±2.45a 69.53±11.35a开腹组 30 115.67±17.93 8.65±4.14 38.40±4.81 29.76±3.23 117.62±14.25

3 讨论

结肠系膜血管根部处理和淋巴结清扫是腹腔镜辅助右半结肠癌根治术的难点, 在腹腔镜小切口直视下处理系膜血管根部、清扫淋巴结和行肠切除吻合可降低手术难度, 提高手术成功率和安全性［5］。与传统开腹右半结肠癌根治术比较,腹腔镜辅助右半结肠癌根治术符合肿瘤根治性切除原则, 在腹腔镜直视下, 施术者具备清晰的手术视野, 便于术中对组织间隙行锐性分离, 对神经血管保护更加有效, 对腹腔内环境稳态破坏相对较小, 且清扫淋巴结界限和范围更加清晰［6］。

腹腔镜下完成癌变位置、大小和与周围器官组织关系探查后, 根据手术需要切除网膜和肠管, 然后通过游离结肠侧腹膜、网膜和系膜界限确认游离范围, 术中可选择纱布条结扎肠管切缘以便于显露和提位, 直视下辨明各组织和器官位置并重视对其保护, 根据手术进度、手术难度和术中有无副损伤等因素确认是否需要中转开腹［7］。

本研究30例行腹腔镜辅助右半结肠癌根治术患者无中转开腹病例, 常规游离结肠、系膜、侧腹膜和网膜等组织后,然后腹腔镜直视下完成系膜根部淋巴清扫和血管结扎, 提高切除癌变段肠管和吻合术的安全性。本研究显示腹腔镜组术中出血量、肠道排气时间和住院时间明显少(短)于开腹组,表明腹腔镜辅助右半结肠癌根治术能够降低术中出血量、肠道排气时间和住院时间。

综上所述, 与开腹右半结肠癌根治术比较, 腹腔镜辅助右半结肠癌根治术具有术中出血量少、肠道功能恢复快和住院时间短等优势, 值得临床对术式和效果进行大样本、长时间随访验证。

［1］陈世满, 涂小煌.结肠癌手术切除的完整结肠系膜切除术研究进展.中华临床医师杂志(电子版), 2012, 6(13):243-245.

［2］刘奕武, 沈雄飞, 程勇.结肠癌完整结肠系膜切除研究进展.中国全科医学, 2012, 15(5):585-587.

［3］赵丽瑛, 王亚楠, 余江, 等.腹腔镜结肠癌切除术对比开腹手术的安全性和长期生存分析.中华外科杂志, 2013, 51(4):314-319.

［4］许崇良, 申玉芳, 安可湘, 等.腹腔镜辅助与开腹结肠癌根治术的对比研究.腹腔镜外科杂志, 2011, 16(12):919-921.

［5］孙小华, 唐岩.腹腔镜手助与辅助技术在右半结肠癌根治术中的应用效果比较.中国基层医药, 2013, 20(12):1875-1876.

［6］冯兴旺, 陈勇, 文宇, 等.腹腔镜辅助右半结肠癌根治术57例临床分析.中国现代手术学杂志, 2009, 13(5):345-348.

［7］王育生, 郭献庭, 许俊峰, 等.腹腔镜辅助右半结肠癌根治术的临床应用.腹腔镜外科杂志, 2010, 15(1):34-35.