重庆市沙坪坝区慢性病健康管理工作现状

张民+刘虹宏

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.23.101

摘 要 慢性病在我国目前已经成为居民较为常见的一类疾病，本文就本辖区内慢性病健康管理工作现状做一简单报告，期望对未来工作有所帮助。

关键词 基本公共卫生；慢性病；健康管理

Status of chronic disease health management in Shapingba District of Chongqing City

Zhang Min，Liu Honghong

The Centers for Disease Control and Prevention of Shapingba District，Chongqing City 400080

Abstract The chronic disease in China has become a kind of common disease of residents，this paper made a brief report on the status of this area of work and health management of chronic disease，expectations to help the future work.

Key words Basic public health；Chronic disease；Health management

随着我国老龄化结构的形成，在居民的慢性病健康管理方面日益得到重视[1]。国家基本公共卫生服务自2009年在重庆市沙坪坝区开展以来，为辖区居民提供各项基本公共卫生服务，得到群众的广泛好评，其初级预防保健目的也日益得到体现，但同时也存在一些困难和问题。现将本辖区慢性病健康管理工作现状简述如下。

慢性病管理现状

建立慢性病防控体系：重庆市沙坪坝区一直高度重视慢性病防控工作的推进，2011年更是成功创建了首批国家慢性病综合防控示范区，将慢性病防控工作纳入到区社会事业发展规划，成立了以区长为组长的工作领导小组，出台了一系列政策措施，建立了以疾控中心，社区卫生服务中心（镇卫生院）、社区卫生服务站（村卫生室）为主体的区、街道、社区（村）三级慢性病防控体系。

健全慢性病防控网络：区卫生局、疾控中心高度重视基层医疗机构慢性病防控能力建设，不断加强慢性病防控队伍建设，建立定期指导和培训制度。充分利用辖区内丰富的医疗和教育资源，定期组织各基层医疗卫生机构专业技术人员进行慢性病预防和诊治的相关业务培训，并积极开展慢性病防治的院内业务培训，不断提高基层医疗卫生人员慢性病综合防控能力和诊疗技术水平。同时组建了包括第三军医大学及其附属医院相关领域专家在内的技术指导专家组，负责慢性病综合防控工作的技术指导和决策咨询。

开展重点慢性病监测：为掌握辖区居民慢性病危险因素、主要慢性病患者流行状况和变化趋势，沙坪坝区自2011年起在全区范围开展慢性病基线调查和社区诊断工作，自1999年开始实施新发肿瘤监测工作，2005年开始全死因监测报告工作，以及2011年开始心脑血管事件监测工作，全区不断完善慢性病监测工作，相继成为国家监测点。

不断提升慢性病宣传与支持环境：充分利用政府门户网站、华龙网、区电视台、沙坪坝报、户外宣传栏、医疗机构宣传栏、社区宣传栏等宣传媒介，开展慢性病防控知识宣传，同时通过短信发送平台每周向群众发放慢性病防控知识的健康短信，区疾控中心与报社、新闻中心等签订合作协议，积极通过主流媒体加大宣传力度，让更多居民了解慢性病、重视慢性病防治。

慢性病防控关口前移：沙坪坝区依据国家基本公共卫生服务规范制定出《慢性病高危人群健康管理服务规范》，通过实施辖区内35岁以上患者首诊测血压、全人群健康体检等措施，促进辖区内慢性病高危人群及慢性病患者的筛查，并开展半年1次的随访管理，帮助辖区内慢性病高危人群免于或延缓进一步发展为慢性病患者。

慢性病健康管理困难

工作模式较单一：目前，各基层医疗机构承担基本公共卫生工作的大部分都是公共卫生科室工作人员，没有与临床诊疗科室形成有效的合作关系，而慢性病患者随访管理这一更多需要临床医生技术支持的工作，单凭公共卫生科室人员来完成，无疑压力较大，由此突显出慢性病健康管理工作模式单一，有待进一步改善，在基层医疗机构人员有限的情况下，将公共卫生与临床科室技术力量相整合，做到“防-治-管”相结合[2]。

工作人员流动性大：目前社区卫生服务中心慢性病管理人员数量配比、专业结构不尽合理，缺少足够的临床医师或公卫医师加入，这是影响慢性病患者对公卫人员信任度的主要原因之一；同时，基层医疗机构人员编制紧张、工资待遇较低，由此带来的最明显的问题就是工作人员流动性较大，继而影响到整体工作水平和质量。

信息系统建设滞后：目前沙坪坝区使用的是重庆市自主研发的基本公共卫生服务信息系统，依赖专线专网运行，且平台信息只在区内实现共享与交流，与重庆市其他区县并未实现联网。信息平台建设的滞后及不完全应用严重限制了慢性病随访管理的发展，一旦慢性病患者居住地发生改变，则慢性病随访服务就很有可能被迫中断。而另一方面，基本公共卫生信息系统未能与临床医生门诊系统有效衔接，这也是阻碍基本公共卫生工作与临床工作相整合的关键因素，没有一个良好的信息平台支撑，临床医生很难做到兼顾慢性病患者随访管理工作。

慢性病患者配合度不高：基层医疗机构主要为患者提供基础医疗服务，无论是医疗技术或检测项目、药物储备等，满足不了部分患者的需求，导致患者不认同随访服务；如果公共卫生人员还坚守办公室、坐等患者上门，那就更加难以取得患者的配合。开展慢性病随访管理工作，需要公共卫生人员转变观念，走出医院、深入社区、上门服务，想患者所想、及患者所及，以此来赢得患者的支持与配合。

未来展望

沙坪坝区一贯重视国家基本公共卫生工作开展，藉由国家级慢性病综合防控示范区的创建，慢性病防控工作质量和水平有很大提高，但相对于慢性病防控的严峻形势，还需要各方面的加强。首先是进一步完善政府主导、多部门合作、全社会参与的工作机制，慢性病防控工作不仅仅是卫生部门的工作，更多的是需要政府主导、多部门配合才能达到效果，依据本地区经济、社会条件出台一系列相关政策与措施，努力构建高效、健全的慢性病防控体系。其次是加强人才培养，合理调整慢性病防控人才队伍，不断扩充全科医师和公卫医师，建立起一支慢性病防治复合型人才队伍。三是不断探索新的工作模式和方法，针对不同慢性病患者需求，开发出一套实用、有效、易行，符合本地区实际情况的工作方法，并进行推广。四是不断加强慢性病防控信息平台建设，整合现有基本公共卫生信息平台与临床医疗信息平台，并依托服务信息平台为患者提供高效、便捷的慢性病健康管理服务。

参考文献

[1] 张民，李兰馨.基本公共卫生服务高血压规范管理效果分析[J].中国慢性病预防与控制，2013，21（4）：443-444.

[2] 刘小立，卓志鹏，等.深圳市慢性病防控工作现状与展望[J].中华医院管理杂志，2012，2（10）：783-784.endprint