创伤性严重失血性休克的院前急救护理体会

刘彩霞

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.23.99

摘 要 目的：本文通过回顾性分析严重创伤失血性休克患者72例的临床资料，经过院前急救与综合护理，取得较好效果。因此，准确判断严重创伤性失血休克患者早期症状，及时有效进行院前临床救治，严格的掌握发生创伤性休克院前救护的关键要素，如保证呼吸道通畅，迅速的建立两组静脉通道和给予创伤带来的明显的或者潜在的出血伤口进行有效的处理，从而使有效循环血量增加，减少出血，使患者提升血压，减少休克引起的并发症，所以综合的护理措施是降低并发症发生率及死亡率的关键。

关键词 创伤失血性休克；院前急救；护理并发症

Nursing experience of pre-hospital emergency of severe trauma hemorrhagic shock

Liu Caixia

Emergency Department，Baogang Hospital of Baotou City，Inner Mongolia 014010

Abstract This text retrospectively analyzed the clinical data of 72 cases with severe traumatic hemorrhagic shock.Through pre-hospital emergency and nursing，the result was satisfactory.Therefor we should correctly judge the early symptoms of severe traumatic hemorrhagic shock patients，give time and effective clinical treatment of pre-hospital，and strictly grasp the key factors of traumatic shock in prehospital care，such as the guarantee of respiratory tract，quickly set up two groups of venous channels and effectively deal with the trauma of the obvious or potential bleeding wound，in order to increase the effective circulating blood volume，reduce bleeding，improve patient blood pressure，and reduce the shock caused by disease.So，comprehensive nursing measures are the key to reduce the incidence of complications and mortality.

Key words Traumatic hemorrhagic shock；Pre-hospital first aid；Nursing care of the complications

近年来，随着交通建筑及采矿业的高速发展，由外伤所致的创伤日益增高，严重创伤出血性休克是创伤最常见、最紧急、最严重的并发症，是造成创伤患者死亡主因。研究发现，临床死于严重创伤失血性休克及其并发症患者多在伤后24小时。而入住病房前的院内及院外出诊救治都纳入院前急救范畴，因此，做好严重创伤失血性休克的有效急救护理，及时、有效、安全的止血措施是救治患者生命的关键，这也对于急诊科的工作提出更高要求。

2007年6月-2009年6月收治严重创伤失血性休克患者72例，院前急救护理及并发症预防的经验总结报告如下。

临床资料

72例患者中，男51例，女21例；平均年龄（35.9±14.6）岁；主要受伤原因包括其中交通事故45例，高处坠落伤11例，机器挤压伤6例，其他10例。受伤类别主要有颅脑损伤31例，胸外伤17例，闭合性腹部伤10例，四肢及骨盆伤14例，其中院内救治48例，院外24例。

临床表现：在本研究中，对于严重失血性休克的患者，其临床表现主要是面色苍白、躁动不安、表情淡漠等，此外，其生命体征往往不稳定，会存在血压、体温等下降。

经救治和综合护理，好转52例，无变化15例，恶化5例。

评 估

在看到患者以后，首先要详细的了解患者的病情，通过询问患者本人或家属来确定病情，以及受损的时间、地点和受损经过，从而为后续的诊断和治疗提供指导。

检查：①首先检查患者受伤的部位，确定其受伤的性质，是开放性还是闭合性，是单一伤还是多发伤，其对患者生命的危及程度有多大等。②仔细检查患者的气道，观察其是否通畅，并且根据患者呼吸的频率和深度来判断患者的呼吸功能。③循环系统：多数发生创伤的患者都伴有不同程度的出血，我们观察患者时，应该根据患者的临床症状和生命体征来准确判断患者的出血情况。④神经系统：对患者的意识，认知能力和定向能力等进行有效地评估，检查患者神经系统的功能有无受到明显的影响，如对疼痛的刺激、瞳孔对光反射等。

急救措施

患者就诊后及时清理呼吸道保持呼吸道通畅，给予吸氧，必须开放气道，及时清除口鼻腔内分泌物、呕吐物、血块、泥土等，向前拖起下颌，把舌拉出，头偏向一侧，必要时给予气管插管，改善缺氧状态。

对于严重创伤失血性休克患者，最主要的抢救措施是及时建立静脉通道，然后给予快速的补液和输血，给予有效地抗休克治疗。能否及时进行快速的补液是成功抢救创伤失血性休克患者的关键，为了尽量加快为患者补液的速度，我们需要建立2～3条大口径套管针静脉输液通道。在选择建立静脉通路时，我们最好选择一些较为粗大的静脉，如上肢静脉和颈外静脉等，这样有利于液体的输入，一般选择22～24号静脉留置针进行穿刺，此外，应该及时为患者抽血进行血型鉴定，以为后期的输血做准备。在对患者进行输液时，应该根据患者当时的具体情况，如心率、血压等来调节输液速度，保证既能达到最好的治疗效果，又不会对患者产生较大的影响。endprint

有效控制出血：在对严重创伤失血性休克患者进行抢救时，必须在早期进行有效地止血，才能为后期的抢救和治疗提供足够的时间和机会。特别是对于伤口部位严重的出血，应该及时进行止血，一般可以使用指压法将出血部位或肢体近端主要血管按压，然后使用加厚敷料对伤口进行加压包扎，固定后让患者将受伤部位抬高，这样可以有效的降低出血，如果此时患者仍有较为严重的出血，则可以使用加压止血带来进行止血。如果患者的出血部位是在肘或膝关节以下，则在临床工作中，我们常选用气囊止血带止血，在为患者绑扎气囊止血带进行止血时，应该根据具体的出现部位来选择合适的绑扎位置，以达到最好的止血效果，如果患者的出血部位是在上肢，则绑扎部位选择在上臂上1/3处，这样可以达到理想的止血效果，如果患者的出血部位是在下肢，则绑扎部位选择在大腿中上段，这样可以达到理想的止血效果。选定绑扎部位后，对气囊适当的充气，然后达到需要的压力值，直至伤口停止出血，并且在远端摸不到动脉搏动。此时，我们开始记录绑扎时间，一般需要30分钟～1小时对绑扎带进行1次放松（寒冷季节≤30分钟），2～3分钟/次，当将患者护送到医院进行手术室的抢救和治疗时，我们需要对绑扎带的绑扎部位和时间进行严格的交接，以免发生遗漏而导致严重的意外事故。如果患者发生了肝脾破裂、四肢大血管损伤等情况，导致出血量大，并且难以控制时，我们应该及时联系医院启动绿色通道，做到分秒必争，以给予患者尽量早的及时有效地抢救和治疗。

一般护理措施

密切监测病情变化：①意识与表情：因为在受伤以后，患者发生严重的出血，导致其中枢神经系统的供氧量不足，使其处于缺氧状态，此时，患者会表现出表情淡漠、意识模糊等状态，严重者则可能发生昏迷。如果发现在严重的休克患者，其精神状态逐渐由兴奋变为抑制，则表明患者的脑缺氧程度正在逐渐加重，其病情发生了恶化，如果不及时治疗，则会危及患者的生命。如果给予患者及时有效地治疗，则其精神状态可由烦躁逐渐恢复至平静，并且反应能力也会逐渐改善，此时提示患者的病情有了好转，护士应该密切观察患者的病情变化，一旦发生病情波动，应及时向主治医师报告。②生命体征的监测：对于休克的患者，其往往存在体温降低和血压下降的表现。体温过低会对患者的生理机能产生严重的影响，所以对于体温降低的患者，我们应该采取积极的措施来提高体温，如调高室温及加盖棉被等。而如果我们在治疗的过程中发现患者的体温突然发生大幅度的升高，则应该考虑到感染的可能。而对于血压下降的患者，我们应该每隔10～15分钟测量血压1次，如果发现患者的血压存在一定程度的回升，并且其脉压逐渐增大，则说明患者的病情发生好转。如果我们对患者进行检查时，发现患者的脉搏逐渐加快，则提示血压可能会逐渐下降，随着病情的不断进展，其脉搏可能会由细速逐渐发展至微细缓慢，此时则提示患者的休克进一步加重，必须给予及时的抢救和处理，以免发生危险；如果患者的脉搏可扪及，并且其手足是温暖的，则提示患者的休克正在逐渐好转。如果患者的呼吸频率逐渐加快，并且存在一定程度的呼吸困难，检查发现其SpO2<90%，经过吸氧治疗后尚不能有效地改善，则应该考虑ARDS的发生，进行相应的检查和积极准备抢救措施。③皮肤色泽及肢体温度：肤色由苍白转为发绀，肢端转为湿冷，表示休克加重，如发绀程度减轻并转为红润，肢体转暖，说明休克好转。护士应根据微循环的变化，采取适当的护理措施。④尿量：尿量是反映肾灌流情况的指标，尿量减少50%是休克的早期表现之一，休克患者需留置尿管，每小时测尿量1次。尿量每小时<25 mL、比重增加，表明血容量仍不足，血压正常，但尿量仍少、比重降低，则可能已发生急性肾衰竭。尿量稳定在每小时>30 mL时，提示循环状态好转，是休克缓解的一个重要指标。⑤中心静脉压及周围浅静脉充盈度的变化。中心静脉压下降表示静脉回心血量不足，中心静脉压上升表示补液量过快或心功能损害。浅静脉瘪陷表示循环血量不足，充盈提示病情好转。

预防并发症：急性呼吸窘迫症（ARDS）、急性肾功衰竭、弥漫性血管内凝血（DIC）及多脏器功能障碍等是严重创伤失血性休克患者较常见的并发症，死亡率极高。应加强院前监测与护理，及时发现并处理各种并发症，为入院后病情变化发展提供了依据。

心理护理：严重创伤可导致患者出现不良心理反应，如焦虑、恐慌、郁抑。因此，护士要及时掌握患者的心理，通过语言安慰，消除患者紧张恐惧的心理。创伤患者往往是意外损伤，患者无家人陪伴，医护人员除保持严谨的工作态度，熟练的技术操作外，应帮助患者解决实际困难想办法与患者家属及单位取得联系，并告知患者及家属已采取最有效的措施，使其放心。由于意外伤的突发性意外伤亡造成家属的痛苦和焦虑时，护士应耐心疏导安慰。患者对医院环境陌生，规章制度不了解等，表现出不安压抑恐惧，护士应在抢救的同时，注意满足家属的需求做好其他的安排工作。告知患者及家属积极配合治疗护理，对急诊救护起着正面效应。

讨 论

严重创伤失血性休克的患者护理过程应注意，首先应清理呼吸道，保持呼吸道通畅并给予吸氧以改善组织缺氧状态，同时快速建立2～3条有效的静脉通道，为及时补充血容量、快速纠正休克及手术做好准备，而尽快手术是降低死亡率的重要保障措施，所以对于院外患者的开放性伤口要及时有效的进行包扎，多数患者同时伴有多发创伤，有时其他症状掩盖了出血的存在，如护理及监测不及时可导致休克迅速恶化甚至死亡，尽可能的减少出血，争分夺秒的返回医院救治，严重创伤失血性休克的救护中，失血性休克越严重，救护就越加困难，及时有效的救治措施与高质量的护理，是院前抢救成功的关键，所以，加强急诊救护队伍的医疗救护水平和改善急诊医疗设备来提高院前创伤性休克抢救成功率成为迫在眉睫的问题。endprint