输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管上段结石的体会

柯希林　刘自忠　喻新吉　钟华

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.23.38

摘 要 目的：总结输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管上段结石的临床效果。方法：分析近3年来气压弹道碎石治疗102例输尿管上段结石患者的资料。结果：102例患者中出现输尿管小的穿孔1例，输尿管黏膜下损伤2例，均及时放置F4号双J管，结束手术，9例插镜至肾盂后结石已进入肾盏，无法腔内碎石。碎石成功率88.23%。结论：输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管上段结石具有安全、有效、较易操作、术后住院日短、康复快、经济等特点，是一种治疗输尿管上段结石比较理想的方法之一，但术中操作一定要谨慎，否则也可能发生较严重的并发症。

关键词 输尿管镜；气压弹道碎石术；输尿管结石

Experience on the treatment of upper ureteral calculi with ureteroscopic pneumatic ballistic lithotripsy

Ke Xilin，Liu Zizhong，Yu Xinji，Zhong Hua

Department of Urology，Traditional Chinese Medicine Hospital of Zhushan County，Hubei 442200

Abstract Objective：To summarize the clinical effect of ureteroscopic pneumatic ballistic lithotripsy in the treatment of upper ureteral calculi.Methods：Analyze the data of 102 cases wirh upper ureteral calculi in the treatment of pneumatic lithotripsy in the past 3 years.Results：In 102 cases，1 cases of ureter perforation；2 cases of ureteral mucosa damage.They were all placed the F4 double J tube timely.After the operation，9 cases inserted mirror to pelvis calyceal calculi after has entered，so it can not taken endoscopic lithotripsy.The success rate was 88.23%.Conclusion：Ureteroscopic pneumatic lithotripsy in the treatment of upper ureteral calculi is safety，effectivly，and easy to operate.It also has the characteristics of shorter postoperative hospital stay，faster recovery，economic and so on.It can be one of the ideal methods for the treatment of upper ureteral calculi if mastered this operation skills.But the operation must be careful，otherwise there may also had more serious complications.

Key words Ureteroscopy；Pneumatic ballistic lithotripsy；Ureteral calculi

目前，输尿管镜腔内碎石术是输尿管结石临床治疗的金标准，该治疗方法存在损伤小、恢复快等优点，但目前多应用在输尿管中、下段结石的治疗中，用于上段输尿管结石的治疗并不多[1]，因为该方法应用于输尿管上段结石的治疗时需要的操作技巧更高，且有一定的手术风险。目前我院因技术条件限制，不能自主开展经皮肾镜碎石取石术。2010年10月-2013年10月收治输尿管上段结石患者156例，有102例采用输尿管镜下气压弹道碎石治疗，临床效果满意，现报告如下。

资料与方法

2010年10月-2013年10月收治输尿管上段结石患者102例，男73例，女29例。年龄18～70岁。右侧输尿管结石63例，左侧35例，双侧4例。发病后即行气压弹道碎石治疗76例，病史>1个月26例。

方法：102例采用输尿管镜下气压弹道碎石治疗。首先对患者进行双点连硬外麻醉，嘱患者取截石位，排尽膀胱内尿液，用静脉滴注吊瓶式注水法，将输尿管镜在直视状态下经尿道插入膀胱，通过输尿管镜进行膀胱检查，向患侧输尿管内置入斑马导丝作引导，在其引导下进入输尿管腔。若输尿管口狭窄，注水量可相应地增加，向外旋转输尿管镜，沿着斑马导丝及输尿管后上壁向外上方均匀用力，便能突破膀胱壁段阻力进入输尿管腔。为防止结石上移，输尿管镜进入输尿管腔后即可减小或暂停冲水。病史较长的停留结石，结石通常被炎性增生形成的肉芽包裹，上移现象出现较少。找到结石后，即可将其击碎，最大径≤3 mm。杜绝异物钳取石。碎石后输尿管内均放置F4号双J管，置导尿管，手术完毕。

结 果

102例结石患者中，碎石成功90例，出现输尿管小的穿孔1例，输尿管黏膜下损伤2例，均及时成功放置F4号双J管，结束手术，术后行ESWL，结石全部排尽。21例插镜至肾盂后结石进入肾盏，其中14例经调整体位等措施后成功碎石，9例进入肾下盏，无法碎石，遂留置双J管，术后行ESWL，4例1个月内结石全部排净，3例碎石无效，嘱患者肾下盏结石对肾脏影响有限，若无症状日后无须再行任何处理。碎石成功后所有患者均在输尿管内放置F4号双J管。术后1周出院。术后1个月拔除双J管。拔管前复查B超，患者全部治愈，无任何后遗症发生。endprint

讨 论

输尿管上段结石目前的治疗方法包括保守治疗、ESWL、经皮肾镜碎石取石术、输尿管镜下气压弹道或钬激光碎石取石术、腹腔镜输尿管上段切开取石术及开放手术等。

保守方法治疗输尿管结石主要针对一些体积<0.5 cm，外形圆顿易于排出的小结石。ESWL治疗方法在临床应用十分广泛，而且治疗效果满意。目前认为，对于输尿管上段结石，体外震波碎石是首选治疗方式[2]，但该方法并非适用于所有的输尿管上段结石，例如结石体积过大、质硬，或合并息肉包裹、输尿管狭窄等因素时，ESWL成功率明显降低。经皮肾镜碎石取石术、腹腔镜输尿管上段切开取石术具有创伤小、痛苦小、疗效确切，但该方法的操作技术要求高、并发症多，手术凶险大、费用昂贵，因此，该方法难以在二级医院开展。开放手术治疗存在创伤性大、恢复慢，且术后易发生输尿管狭窄等缺点，因此，在临床中已不被医护人员和患者所接受。

输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石，其效力强，且撞针冲击前后振幅≤2 mm，对黏膜的损伤轻微，无长期不良影响，并且取石彻底、损伤小、恢复快等，治疗成功率80.0%～90.0%[3]。手术操作者的经验和操作技巧与手术成功率密切关系，本研究结果显示，采用输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管上段结石的碎石成功率88.23%。我们认为以下3个方面的因素是手术成功的关键：安全插入输尿管镜至结石；防止结石移位进入肾盏；防止穿孔、黏膜撕脱、输尿管断裂等并发症。

分析临床资料总结出以下几点体会：①取头高足低截石位，手术前15分钟先后静脉滴注速尿针20 mg、山莨菪碱注射液20 mg，以产生大量尿液将结石向下冲挤，减少因输尿管镜进入输尿管后增加其远端压力导致的结石向上移位。用斑马导丝或F3输尿管导管引导输尿管镜进入输尿管开口及狭窄段。②当镜体前端进入输尿管，立即减小灌注液的压力和流量，在保证视野清楚的条件下，必要时可不进水，并且打开出水开关，进一步减小输尿管腔内的压力，增加视野的清晰度。③若可看清输尿管腔走行，可将斑马导丝退回至输尿管镜内，缓慢、间歇进镜，因进镜过快、刺激过大，输尿管往往发生痉挛不易继续进镜。进入输尿管上段，若输尿管走行弯曲，可取头低足高位，使肾脏上移，拉直扭曲的输尿管，进镜时应避免盲目、粗暴，防止输尿管穿孔、断裂等并发症的发生。④当进镜受阻，视野模糊时，可让助手以50 mL注射器加压注水，以保证视野清晰，并同时用斑马导丝的软头引导，硬头扩张，缓慢进镜，防止发生输尿管黏膜撕脱或输尿管穿孔、断裂等并发症。遇有输尿管明显狭窄造成的进镜困难，可使用输尿管气囊扩张器扩张输尿管，必要时用冷刀切开狭窄段。⑤镜体进入输尿管后应避免反复进出输尿管。手术结束退镜时如阻力较大出现“抱镜”现象，可暂停操作，让麻醉师追加麻药进一步松弛输尿管，并轻微摇动输尿管镜，缓慢退镜，且边退边观察，防止输尿管黏膜撕脱或断裂。⑥对于息肉包裹的结石造成输尿管完全堵塞时，可适当加压注水，将息肉冲开，当暴露部分结石时，即可进行碎石，当结石部分被击碎，有尿液自上而下通过时，术野即刻变得清晰，立即将斑马导丝越过结石及息肉，碎石就能够变得更容易和安全。⑦已松动的结石在受到冲击时会不断地上移，可用冲击杆将结石压向输尿管壁，采用单击法进行碎石。⑧若结石已不可避免地进入肾盂，且角度不易碎石时，则可取头低足高位，减小肾盂与输尿管成角，并将患者向左侧或右侧倾斜，试探性地调整肾盂内的液体量，即可较清楚地显露结石，若结石进入肾盏，则可用注射器加大压力冲水，大部分结石可被冲回肾盂内。⑨杜绝用异物钳取石，因其易划伤输尿管，有时甚至会出现异物钳嵌顿，导致输尿管脱套及断裂等严重并发症。只要将结石击碎，结石一般都能够自行全部排净。⑩若经上述处理，仍不能顺利碎石，则建议留置双J管，尽早结束手术，待术后行ESWL或其他方法碎石。过长的手术时间、较大的灌注压对患者的肾脏定有坏处。

本研究中所有患者在术后均进行常规双J管留置处理，双J管的作用包括引流、支撑，另外还能够扩张输尿管，加速结石的排出。术毕留置导尿管，在术后第7天拔除。本组碎石成功90例，成功率88.23%，平均手术时间（40±5.0）分钟，术后1个月结石排净率100%，无输尿管黏膜撕脱、输尿管断裂等严重并发症发生。

综上所述，输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管上段结石具有安全、有效、较易操作、术后住院日短、康复快、经济等特点，只要操作者掌握了熟练的手术操作技巧，该方法就能成为一种比较理想的输尿管上段结石治疗方法之一，但手术操作过程中一定要谨慎，不能好高骛远，否则也可能发生较严重的并发症。

参考文献

[1] 吴阶平.泌尿外科[M].济南：山东科学技术出版社，1993：662.

[2] Ceylan K，SunbulO，Sahin A，et al Ureteroscopic treatment of ureteral lithiasis with pneumatic lithotripsy：analysis of 287 procedures in a public hospital[J].UrolRes，2005，33（6）：422-425.

[3] 彭新庆，阮贤球.输尿管镜碎石术治疗输尿管结石失败的原因及对策[J].广西医学，2007，29（6）：925-926.endprint