浅谈PBL教学法在医学课程中的应用

玄延花，孙凤丹，任香善，金光，李柱虎

摘要：当前医学模式的发展要求在医学教育过程中加强对医科大学学生实践能力的培养。PBL教学通过教师提供的病例分小组讨论、教师指导，引导学生发现和分析问题、解决问题，有助于学生临床综合思维能力的培养，同时也有助于学生独立学习、探索发现及沟通与协作能力的培养。本文主要阐述了医学课程中PBL教学进行过程，分析了PBL教学中存在的问题。

关键词：PBL；医学教育；课程应用

中图分类号：G642.4 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2014）10-0077-02

医疗教育担负着培训最好的医疗护理者、传达者、决策者、社区领导者、业务管理者的课题。最新的教育趋势，朝着改善和提高学生的思维能力和解决问题能力的方向发展。1932年美国医学院校协会指出现有的医疗教育针对的是职业医师考试，只注重了背诵医学知识，而疏忽了临床实践中解决和改善病人实际问题的思维能力的开发。为了满足这些需求，采用的教育方法之一就是问题为基础的教学模式（problem-based learning，PBL）教学。

医学教育中PBL是基于学生为中心的一种学习形式，追求的教育目标是利用设计的病例，收集各种医疗信息，分析和整合信息，培养临床思维和综合思维能力，提高必要的情报收集能力、自我纠正问题的能力和探索发现及沟通与协作能力。此过程中教师起指导者和促进者的作用，并通过学生的好奇心激活其学习的动机。因为医学是不断发展的，未来社会要求医生不断地吸取新的医疗知识和技术。因此，在短短的医学教育期间教育目标不要放在获得有限的医学知识，而是通过患者学会实际解决问题的方法是重要的。

一、PBL教学进行过程

PBL的学习氛围与传统的教学比较有很大的差距。在传统的教育中，如果老师提问，学生不会时保持沉默的情况较多，而且希望老师不要点自己的名字，这种氛围不符合于让学生自觉学习的理想教育目标。以小组为单位的PBL教学中，学生首先要承认自己不懂，而且应该知道这就是学生自习的驱动力。因此，教师应该明确要求学生积极发表自己的想法，并且接受学生不懂的部分。在小组讨论过程中，应强调尊重所有发表者的意见和评论；自由交换意见，充分表达个人的观点。在PBL教学过程中，教师不断地向学生提出“为什么？”，并且在完成目标的过程中教师起引导作用，使学生认识到在进行过程中具有责任感。在学习过程中，学生需要面对多项临床问题，利用以往学习获得的理论知识，最后归纳所学的新知识，掌握临床医学各学科的特点和临床思维的技巧。PBL教学的基本程序如下。

1.课前准备。教研室召集有经验的教师及临床医生参加教学，讲解PBL教学的原则与基本方法，强调PBL教学是以学生为主体、教学过程是一种师生双向互动的过程。确定教学内容、教学时间、教学目标，落实教师的具体任务和学生小组的分组办法。临床教师根据教学内容和目标，编写具有代表性的模拟病例，制作演示课件。

2.第一次课堂讨论。PBL教学过程中，学生对他们必须执行的目标应该达成共识。首先使学生认识PBL的宗旨是培养医疗思维能力、独立自学能力和沟通与协作能力。学生事先不了解或准备新病例的情况下，解决新的问题。如此面临未知问题的目的是，使学生确认已知的知识，认识到为了解决问题应该学习和理解的部分。为了课程的进展，需要在黑板记录关于患者的重要问题，相关的医学定义，或任何有关的问题，面临的想法或假设。此外，还记录为了证明假设的查询过程中获得的新的事实、学习标题和规划未来的行动等。

阅读病例后需要经过理解和解决问题的一系列过程。读取问题模块的病例，使学生提出“如何看待病人的问题？”或者“病人身上发生了什么问题？”等引发假设的提问。使学生提出对病人想了解的问题，说明提出这些疑问的原因。如学生问：“我想知道这个病人有没有发烧过。”，老师反过来提问“为什么想知道病人的体温？”。如此的方法使学生的想法或假说被突出。秘书把这些想法或假说记录在黑板上。基于学生第一次开始PBL，对设定假设不熟悉时，教师可以适当提出问题，诱导学生的想法和假设。学生获得问题答案的过程中也证实了许多事实。秘书在黑板记录其中客观有意义的事项。与临床推理过程相同，建立假设、进行探讨、收集数据，根据分析有意义的数据，创建新的问题。这些讨论过程记录在黑板上，黑板的优点是随时可以纠正。学生熟悉这些过程，从而减轻教师的参与程度。如果学生进行讨论并不顺利，找不到核心内容时，教师可以指定一位学生，在不看黑板的情况下，根据收集的材料整理并发表患者现存在的问题。在这个过程中，学生可以添加需要的事项，共同寻找病人的问题，形成再次引发讨论的机会。

PBL学习过程中，教师可以指示学生在黑板指定“学习焦点区域”，写出不明确或混淆的内容，或意见不一致的部分，或希望进一步学习的内容。最初，学生难以独立找出学习焦点，但随着时间的推移学生自己能找出学习焦点。教师要记住的事项是一定测试学生使用的术语是否正确。如果有不明确的概念，通过提问澄清其内容并使学生诱导出学习焦点。与临床实践一样，第一堂课处理病人的病史和检查结果，如果学生要求化验结果，告诉学生自学后第二堂课提供资料。然而，有时候进行简单的常规测试提供信息，会促进深入的讨论。尤其是低年级学生有不理解的医学用语时，查找参考资料，再当场确认，有助于进行有效的讨论的顺利进行，但不提倡经常使用。

如果确定已经提示了所有的想法和假设，学生没有再讨论的内容，教师要求学生在此情况下提出对此患者的最佳假设，并下结论。当然，学生需要更多的情报或检测结果。但是，教师使学生下结论，催促学生在黑板上写出各自的意见。这种方法赋予更强有力的自学动力。大部分人为了证明自己的诊断是正确的，会更用心学习。最后根据最初设定的学习目标，重新调整黑板上写的学习焦点。当学生处于基础医学课程时，学习焦点注重于基础医学；而侧重于临床方面时，则会选择临床医学题目。一般学习焦点是多种多样，如果所有学生学习全科目时，内容较表浅而且浪费时间。因此，每个学生分担发表各学习焦点，提高学习效率。分配学习焦点时要注意的是，尽量选择学生们不太了解的领域较好，这样使学生均衡地掌握各方面的知识。endprint

3.第二次课堂讨论。结束自习后上第二堂课堂时，问想要了解的内容的资料来源是什么。尤其是在找到不是首次想到的资料，而是其他资料的情况时，对查找资料的经过及是否存在困难等交换意见。询问今后是否以同样的方式查找资料。对第一次探索文献的学生来说是困难重重，但通过内部讨论过程得到发展。教师要求选择资料时用客观的态度评价其意义。即调查所查到的资料是否为最新情报，是否可信，对教师提出的问题是否重新确认过。大部分学生有依靠于教科书查找信息的倾向，但鼓励学生查找最新信息是教师的任务。自习结束后，大部分的学生对自学的内容和对患者了解到的问题有自信心和新观点，并愿意发表自己的意见。此时可以让学生进行小型问题讨论。现在的学生比初次接触问题时更专业。教师使学生用获得的新知识验证首次设定的假设是否仍有效。此时，可以重新询问一定要知道的病历或检查结果。

最后，再次比较现在和第一堂课自己下的诊断。必要的情况下各自简单发表调查的学习焦点或以概括的形式传达给小组成员。让所有学生在整理学习内容后轮流发表是浪费时间，反而以自习的内容积极讨论才是明智之举。但是将新知识运用到解决患者的问题时，经常遇到新的学习内容，这种情况下再次拥有自习时间，具体发表自己学习过程中所得到的知识。PBL特征之一是发现类似问题时能把所得到的情报连贯起来。为了加强这样的优点，有必要经过特殊的过程。发表所学到的知识的过程具有一举两得的优点，既可以留下记忆，也适用于解决患者问题的。通过学习和经验得到的情报，可适用于解决新的问题。

4.教学考核与教学效果。作为PBL的最后过程，学生们在结束后进行考核。考核以临床常见病为案例，要求学生分析解答一系列的相关问题。同时要求同学写出见习收获和对PBL教学方式反馈意见。指导教师分别给出小组成绩和个人成绩，并在每份试卷结尾给出评语。所有同学都能以比较规范简练的语言完成临床病例的分析，考虑全面，思路合理，并提出正确的治疗意见。学生在如下三个方面接受自己或同学的评价。第一是分析和解决问题的能力；第二是自习能力；第三是作为小组成员的集体能力。学生们在传统学习过程中没有经历过这样的过程，所以也许会惊慌，但教师应该鼓励他们。自我评价要求继续监视自己的执行能力，但这种能力才是学生自觉从患者身上学会技术的核心。

二、PBL教学存在的问题

需要的费用高。学生数为40～50人左右时，费用与传统的教育过程相似。但超出其范围时随着学生人数增加费用也成比例增加。教师的工作量增加。与大型讲座相比，对小规模学生需要更多的辅导时间。因为教师的水平不同，不能提供相同的教学质量。如解剖学等科目仅做小组讨论较难，需要形体学的辅助教育。在基于PBL比传统的教育需要更多的时间，并具有在近距离与学生讨论的压力。而且对学生教育比科学研究或诊疗压力更大。还有随着基础医学课程中部分讲课过程的消失，可能会导致该学科的代表性和权威发生变化。最佳医学教育课程的变化是以基础医学与临床医学的良好关系为前提，要求领导人的意志。

综上所述，PBL教学模式被认为是理论与实践相结合的一座桥梁，其精髓在于发挥问题在学习过程的指导作用，调动学生的主动性和积极性。经过PBL教学，学生不仅可以增强独立学习、解决问题、收集资料的能力，而且还能学会更好地沟通与协作，有利于在今后的医学学习过程中发挥主动创新的精神。应结合我国国情逐步开展和推广PBL教学法，对培养高素质的新型医学人才，推进高校的教学改革具有重大的意义。

参考文献：

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