胸腔镜辅助肺减容术的临床应用

罗宝刚

胸腔镜辅助肺减容术的临床应用

ClinicalApplicationstoAssistedThoracoscopicLungVolumeReductionSurgery

罗宝刚

目的探讨胸腔镜辅助肺减容术在慢性阻塞性肺气肿治疗中应用。方法对20例在胸腔镜辅助下行肺减容术的慢性阻塞性肺气肿患者进行研究。对照手术前后患者各项肺功能指标的变化。结果20例患者手术进行顺利，均康复出院，临床症状得到明显缓解，活动耐力增强。分别于术后0.5 a及1 a进行随访，肺功能的各项参数都有好转。结论对于严重的肺气肿患者，采用经胸腔镜辅助下行肺减容术能使各项肺功能指标明显改善，临床症状也得到改善，是值得推广的一种治疗方法。

胸腔镜；肺减容术；肺气肿

肺气肿是一种致残性疾病，属于慢性阻塞性肺疾病。重度慢性阻塞性肺气肿的患者生存质量差，有些甚至生活不能自理。对于终末期的肺气肿患者治疗方法有限，5 a生存率不到50%。这些病人除了可以接受肺移植外，一部分病人还可以接受肺减容术(lung volume reduction surgery，LVRS)。90年代，Cooper[1]等运用肺减容术在治疗重度肺气肿的患者时取得了显著的疗效，这引起了医学界的关注。现就我院应用肺减容术治疗慢性阻塞性肺气肿患者的手术方式和手术情况作相关探讨。

1 资料与方法

1.1 病例选择按照慢性阻塞性疾病的诊治规范，明确诊断为肺气肿的患者；气急指数3～4级；肺的残气量(RV)>160%预计；吸入支气管扩张剂后的第1秒用力呼气容积(FEV1)<35%；胸片、胸部CT及肺灌注存在通气血流不均的区域；肺总量(TLC)>120%的预计值；戒烟超过3个月且年龄≤75岁；自愿完成肺部手术和康复治疗；没有其他系统的严重合并症。

1.2 一般资料本组共20例，男12例，女8例，年龄42～79(61.2±12.5)岁。查体：入组患者均呈桶状胸，双肺呼吸音低。辅助检查：胸部X线片均示肺纹理稀疏，肋间隙增宽，膈肌低平。胸部CT检查或核素肺通气灌注扫描(ECT)示肺部有局限的没有肺纹理的区域。入组患者常规行血气分析、肺功能和6 min步行距离(6MWD)的检查。

1.3 术前准备患者戒烟超过3个月，并行锻炼呼吸功能(深呼吸、适当的活动)、药物治疗(解痉、化痰、平喘及抗生素的应用等)和呼吸道的雾化，对于一般情况欠佳的患者要加强营养支持，对于肺心病患者(6例)需要改善心功能状态。

1.4 手术方法患者全麻后，接上气道内的计算机监测仪。对于肺气肿较严重的一侧肺先行手术，先在腋中线第7肋间作一个长约1 cm的切口，用于放置胸腔镜来观察肺的情况，然后在腋前线第5肋间和肩胛下第7肋间分别作操作孔。开始后先将胸腔内的黏连切断，使得肺完全萎陷，然后找出术前病变的肺组织，在胸腔镜的辅助下行肺部分切除术。行单侧LVRS后，再行对侧肺减容术，手术方法如上。分别测定术前、术后患者的气道阻力、肺残气量及潮气量，观察它们的改变。术中、术后注意膨肺，关胸后常规留置1～2根胸腔引流管。

1.5 统计学分析采用SPSS 16.0软件包进行分析，计量资料多组间的比较运用单因素方差分析，组内的两两比较运用q检验，以P<0.05作为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者术中顺利，无死亡，20例均康复出院，呼吸困难得到明显缓解。术后住院时间为7～50(13.2±7.2) d，全组患者术后均觉临床症状明显缓解，生活能够自理，不需要吸氧。术后随访0.5 a及1 a，第1秒用力呼气容积(FEV1)、肺总量(TLC)、残气量(RV)、6min步行距离都明显改善(6MWD)。差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。患者的症状明显缓解，活动耐力增强。行胸片检查示胸廓相比术前缩小，膈肌比术前上抬且活动度变大。

表1 20例慢性阻塞性肺气肿肺功能指标比较

与术前比较P<0.05；FEV1：第1秒用力呼气容积；TLC：肺总量；RV：残气量；6MWD：6 min步行距离。

3 讨论

重度慢性阻塞性肺气肿患者由于肺组织过度充气膨胀，导致肺功能严重受损，影响患者的日常生活，有的甚至在安静状态下都需吸氧，生活质量明显下降。保守的内科治疗常得不到理想的效果，而现在外科治疗的方法有肺移植术及肺减容术，都获得了良好的效果[2]。肺减容术主要用于经内科保守治疗无效，但又暂时不能行肺移植术的患者[3]，且相比于肺移植术，因其创伤小、恢复迅速、相对安全等特点而得到普遍认可。特别是在胸腔镜辅助下行肺减容术，视野清晰，使得手术更加安全可靠。研究表明肺减容术能够使重度肺气肿患者的生存质量得到显著提高，而且改善呼吸困难的症状[4]。本研究中慢性阻塞性肺气肿患者经肺减容术治疗后，其临床症状及肺功能各项指标均得到明显改善，且术后随访0.5 a及1 a，疗效均比较满意。

在术前筛选病例时，做好术前准备，采用ECT或者胸部扫描等手段来确定手术部位及切除范围。在手术治疗的过程中，操作要轻柔，不能反复钳夹肺组织；运用切割缝合器时，使钉夹稍微重合，以免漏气；运用牛心包或修补材料作为加垫材料，然后在肺的断端涂抹生物蛋白胶进行封堵。另外，在术中采用胸膜固定术也可以减少手术后漏气；术后加以膨肺，避免用力鼓肺而增加漏气及对侧气胸的发生；尽早撤除气管插管，避免运用呼吸机；结扎式的减容可以减少手术后肺创面的漏气；应该加强围手术期的处理，术后注意伤口的止痛，避免因过度的疼痛影响咳嗽、排痰及呼吸，嘱患者尽早下床活动；术后注意控制输液量，以免肺水肿的发生；对于术前有激素依赖的患者，手术后动用激素治疗能够防止肾上腺皮质功能的减退。

综上所述，胸腔镜辅助下行肺减容术创伤小，安全可靠，能够明显缓解患者的临床症状，改善各项肺功能指标，是治疗重度肺气肿的一种重要的方法。在手术过程中，注意术前筛选病例、术中操作谨慎、术后避免肺切缘漏气等。由于本研究入选病例相对较少，随访时间短，它的远期疗效还有待进一步研究。

[1]Cooper JD，Tlulock EP，TriantafiUou AN，et a1．Bilateral pneumectomy (volume eduction)for chronic obstructive pulmonary disease[J]．J Thorac Cardiovasc Surg，1995，109(1)：106-119．

[2]Criner GJ,Belt P,Sternberg AL,et al.Effects of lung volume reduction surgery on gas exchange and breathing pattern during maximum exercise[J].Chest,2009,135(5):1268-1279.

[3]尹光浩,张维民,付裕,等.胸腔镜辅助小切口肺减容术治疗老年肺气肿11例[J].中国老年学杂志,2011,31(22):4468-4469.

[4]Fishman A,Martinez F,Naunheim K,et al.A randomized trial comparing lung-volume-reduction surgery with medical therapy for severe emphysema[J].New Engl J Med,2003,348(21):2059-2073.

2014-03-27

河南科技大学第二附属医院，河南洛阳 471000

罗宝刚(1977-)，男，河南洛宁人，主治医师，从事胸外科临床工作。

R459.9,R563.3

B

1672-688X(2014)02-0116-02