控制性肺膨胀术治疗肺外型急性呼吸窘迫综合征的疗效分析

袁清霞 惠智艳

(延安大学附属医院重症医学科，延安 716000)

急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是常见的急危重症。ARDS的病理生理特点是各种原因引起肺毛细血管通透性增加，形成肺水肿，导致肺容积明显减少、肺顺应性降低，出现通气/血流比例严重失调。ARDS的主要病因分为肺内型和肺外型两大类。控制性肺膨胀 (sustained inflation, SI) 是临床常用的肺开放方法，能促进ARDS患者塌陷的肺泡复张，改善通气/血流比例、提高动脉氧分压(PaO2)。本研究将SI应用于肺外型ARDS患者，获得了较好的疗效，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2011年1月—2012年9月延安大学附属医院重症医学科收治的肺外型ARDS患者24例。诊断符合2000年中华医学会呼吸病学分会的ARDS诊断标准[1]：(1)有发病的高危因素；(2)急性起病：呼吸频数和呼吸窘迫；(3)低氧血症，氧合指数(PaO2/FiO2)<200 mmHg；(4)胸部X线检查两肺浸润阴影；(5)肺毛细血管楔压<18 mmHg或临床上能除外心源性肺水肿。24例患者中男性16例，女性8例；年龄16～70岁，平均年龄(52.3±15.2)岁；其中急性重症胰腺炎4例，脓毒症休克10例，急性腹膜炎2例，弥漫性血管内凝血4例，病理产科4例。

1.2 方法

1.2.1 采用随机数字表将24例患者分为对照组(n=10)和SI组(n=14)。对照组：患者均经口气管插管或行气管切开术，予以保护性肺通气策略(Lung Protective Ventilation Strategy，LPVS)，采用同步间歇指令通气(SIMV)模式。参数设置：潮气量5～6 mL/kg；呼气末气道正压(PEEP) 5～15 cmH2O；氧浓度(FiO2)50%～100% 。静脉应用镇静、镇痛药物，至Ramsay评分3～4分，经监护仪持续监测中心静脉压(CVP)，桡动脉置管持续监测平均动脉压(MAP)。

SI组：患者在保护性肺通气基础上，间断给予SI。参数设置：吸气末屏气压45 cmH2O，持续20 s，然后恢复原呼吸机辅助呼吸模式。

1.2.2 监测指标 SI前、SI后2 h两组患者的心率(HR)、MAP、指末血氧饱和度(SpO2)、PaO2/FiO2、机械通气时间及住ICU时间。

2 结 果

SI组患者行SI后2 h，SpO2、PaO2/FiO2较对照组明显增高，差异具有统计学意义(P<0.05)；两组HR、MAP、机械通气时间、住ICU时间，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。SI组无明显肺复张并发症出现。

14例患者均能耐受SI，其中11例患者在实施SI后动脉血氧饱和度( SaO2) 明显升高, 3例患者对SI 的反应不佳, SI治疗有效率达80%(11/14)。与SI前比较, 11例SI有效者机械通气后2 h的PaO2/FiO2、SpO2明显改善(P<0.05)；但住ICU时间与SI前比较没有差异。

表1 SI前后两组各项监测指标的变化

3 讨 论

ARDS患者的病死率高达40%～70%[2]。由于ARDS患者的肺泡上皮及肺毛细血管内皮细胞受损造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致急性低氧性呼吸功能不全或衰竭，临床表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像表现为非均一性的渗出性病变，发病机制较为复杂，尚未明确。

目前，ARDS的治疗尚无特效方法，主要是在积极治疗原发病的基础上，予以机械通气，以改善通气和氧合，防止进一步肺损伤[3]。LPVS最初应用于ARDS和其他原因导致的呼吸衰竭的治疗，主要通过限制机械通气时的潮气量和气道压力减轻肺过度充气，并允许PaCO2升高到一个较高的水平；同时给予合适的呼气末气道正压(positive end-expiratory pressure，PEEP)，以改善肺顺应性，并减少急性肺损伤(ALI)或ARDS的病死率[4-5]。 LPVS有利于避免气压伤的发生，但不利于塌陷肺泡复张。SI是一种肺泡复张方法，即机械通气时吸气末屏气，通过给予足够的气道压力,使塌陷的肺泡充分复张并持续一段时间，从而增加肺泡的开放稳定性。

改善氧合是SI最显著的作用，国内相关指南[5]推荐屏气压力为30～45 cmH2O，持续时间30～40 s。本研究选择45 cmH2O的压力水平，维持20 s，发现该条件下SI不仅是安全的，而且可显著改善氧合。有学者[6-7]认为，SI压力水平在35～60 cmH2O、维持15 s～2 min是安全的。刘于红等[8]采用持续气道正压通气模式，将压力上升至40 cmH2O、维持40 s，发现该措施能改善ARDS患者氧合，对血流动力学影响短暂，亦是安全有效的。邱海波等[9]研究发现，SI压力25～35 cmH2O时，可以显著改善肺顺应性，增加肺容积，提高氧合，减轻肺损伤，且对血流动力学的影响较小。以上研究提示，当SI压力>25 cmH2O时，部分塌陷的肺泡已开始复张，通气/血流比例改善；随着压力上升，复张的塌陷肺泡增多，PaO2增加，肺通气功能改善。但由于肺泡组织的过度膨胀产生的肺损伤不能同步体现在氧合变化上，因此实施SI的最佳压力仍需要进一步的评估和研究。

ARDS根据病因可分为肺内型和肺外型。其中肺内型ARDS以肺实变为主，而肺外型ARDS以肺间质水肿为主；病理变化不同，肺对肺复张策略的反应即不同[10]。肺内型ARDS对SI效果较差。因此，本试验主要选择肺外型ARDS患者，在积极治疗原发疾病的基础上采用LPVS，结果发现，间断予以SI能明显改善患者的氧合，降低FiO2。SI能改善氧合的机理可能是通过短时维持较高的气道压力，使萎陷肺泡复张，减少肺内分流，从而改善了通气/血流比值；其次，SI持续一定时间，有助于肺泡组织间气体均匀分布，延长气体交换时间；SI减轻了肺泡因通气反复开闭引起的剪切伤，减少或阻止肺间质的液体向肺泡内渗透，减轻肺水肿。此外，本研究发现，SI复张过程中可引起患者一过性的HR加快、MAP降低，但均能在5 min内恢复至SI前水平；这可能与SI通过高气道压引起胸腔内压短暂升高，导致—过性右室后负荷增加及腔静脉回心血流减少等因素有关。

SI组机械通气时间及住ICU时间较对照组短，但差异无统计学意义，这可能与患者本身原发病或本试验样本量较小有关，仍需临床进一步研究证实。此外，ICU转出及出院后病死率未予统计，也是本试验的不足之处。

综上所述，LPVS联合SI(屏气压力 45 cmH2O，维持20 s)能改善肺外型ARDS患者氧合、增强肺顺应性，且SI的实施对心率和血压无明显影响。

[1]中华医学会呼吸学会分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的诊断标准(草案).中华结核和呼吸杂志,2000,23(4):203.

[2]Halhertsma FJ，van der Hoeven JG．Lung recruitment during mechanical positive pressure ventilation in the PICU: what can be leamed from the literature[J].Anaesthesia,2005,60(8):779-790．

[3]Laffey JG, Kavanagh BP ,Ney L , et al . The acute respiratory distress syndrome network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome[J] . N Engl J Med, 2000,342(18):1301-1308.

[4]Weinert CR , Gross CR ,Marinelli WA. Impact of randomized trial results on acute lung injury ventilatory therapy in teaching hospitals[J] .Am J Respir Crit Care Med, 2003, 167(10):1304-1309.

[5]中华医学会．临床诊疗指南：重症医学分册[M]．北京：人民卫生出版社，2009：112-113．

[6]The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome[J]. N Engl J Med, 2000, 342(18):1301-1308.

[7]James AF, Danny FM, Jorge A, et al. Differential effect of sustained inflation recruitment maneuvers on alveolar epit helial and lung endot helial injury[J]. Crit Care Med, 2005, 33(1):181-188.

[8]刘于红,张志成,邹曰坤,等. 肺复张策略治疗急性呼吸窘迫综合征的临床分析[J]. 海军总医院学报，2007, 20 (4):205-208.

[9]邱海波,许红阳,杨毅,等. 呼气末正压对急性呼吸窘迫综合征肺复张容积及氧合影响的临床研究[J]. 中国危重病急救医学, 2004,16(7): 399-402.

[10]Lapinsky SE, Mehta S. Bench to bedside review: recruitment and recruiting maneuvers[J]. Crit Care, 2005, 9(1): 60-65.