抗旋转股骨近端髓内钉治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折的疗效

陈及非 龙作林 刘栋 林红

(复旦大学附属中山医院分部骨科，上海 200052)

股骨粗隆间骨折是老年人，特别是患有骨质疏松老年人的常见骨折类型。目前，内固定手术治疗股骨粗隆间骨折的效果已被肯定[1]。以往采用钉板系统进行内固定，但对于不稳定型股骨粗隆间骨折，特别是有内侧壁缺损时，钉板系统内固定术后髋内翻畸形、内固定失败的发生率较高。股骨近端髓内钉(proximal femoral nail，PFN)固定对不稳定型股骨粗隆间骨折的疗效较好，但对于骨质疏松明显的患者，PEN术后股骨头内的螺钉易发生切割移位，导致内固定失败。我院近年来采用抗旋转股骨近端髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折38例，取得较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择复旦大学附属中山医院分部骨科2008年6月—2011年3月收治的老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者38例，其中男性12例，女性26例；年龄64～93岁，中位年龄72岁；骨折位于右侧股骨21例，左侧股骨17例；23例为平地行走时跌倒损伤，15例为交通事故伤；根据AO/ASIF分型，A1型11例，A2型21例，A3型6例。依据Singh指数评价股骨近端骨质疏松程度，4级及以下定为骨质疏松症[2]，本组38例中4级5例，3级22例，2级11例。

1.2 手术方法 全身麻醉后，患者仰卧于骨科牵引床上进行牵引复位，C型臂X线机正侧位透视，直至骨折复位满意。在大粗隆顶端以上5～10 cm作3～5 cm的切口，触到大粗隆顶点或稍偏外侧作为进针点，插入导针；沿导针充分扩髓，插入PFNA主钉(可用锤子轻轻敲击，切忌暴力，以免导致骨折移位或医源性骨折)，并在X线透视下调整主钉的插入深度；连接侧方瞄准器，然后经瞄准器钻入股骨颈内导针至关节面下5～10 mm；扩外侧皮质，将选好长度的螺旋刀片置于解锁状态后打入股骨头内，锁定螺旋刀片；然后打入远端锁定螺钉，拆除瞄准器后拧入尾钉，再次经X线证实内固定位置满意后，冲洗切口并逐层关闭切口，结束手术。

1.3 术后处理 术后应用抗生素治疗，并应用二磷酸盐进行抗骨质疏松治疗。术后2 d起患者可在床上进行坐起、翻身活动，锻炼下肢肌力及进行髋、膝关节伸屈活动。定期行X线摄片检查，有骨折愈合迹象时患肢开始部分负重，骨折完全愈合后进行完全负重行走。

1.4 观察指标 术后拍摄患髋关节X线片，评价骨折复位情况、螺旋刀片位置并测量尖顶距(tip-apex distance，TAD)[3]。根据髋内外翻程度将骨折复位情况分为良好(无髋内外翻)、可(5～10度的髋内外翻)和差(>10度的髋内外翻)。螺旋刀片的位置以在正位片上位于股骨头颈中心线偏下、侧位片上位于股骨头颈中央为满意。术后定期随访，行患侧髋关节X线片复查，了解骨折愈合情况。采用Harris评分评价髋关节功能[4]。

2 结 果

所有患者术后切口均Ⅰ期愈合，2例术后出现肺部感染。38例患者中，术后骨折复位良好27例，可9例，差2例；螺旋刀片位置满意率为89.5%(34/38)；TAD<10 mm有15例，10～20 mm 20例，>20 mm 3例。38例患者骨折均愈合，愈合时间13～22周，平均(16.3±2.4)周；根据Harris髋关节功能评分标准：优24例，良9例，中5例。有1例术后3个月时发现螺旋刀片头部穿透股骨头关节面；无股骨干骨折发生。图1示1例典型股骨粗隆间骨折的复位情况。

A：术前X线片；B：术后1周正位X线片；C：术后1周侧位X线片

3 讨 论

采用内固定手术治疗股骨粗隆间骨折，有利于骨折愈合，防止髋内翻畸形发生；还有利于早期功能锻炼，避免长期卧床导致的相关并发症的发生[5]。对于AO/ASIF分型中的A1型稳定型股骨粗隆间骨折，可以采用以动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)为代表的髓外固定钉板系统；对于A2、A3型不稳定型股骨粗隆间骨折，多采用以Gamma钉、PFN为代表的髓内固定装置。早期的Gamma钉抗旋转稳定性较差，术后股骨头旋转移位的发生率较高[6]，且因髓内钉尾部应力集中，部分患者可于行走后发生钉尾部附近股骨干骨折[7]。随后逐渐应用的PFN的设计获得部分改进，如增加了1枚抗旋转螺钉；于钉尾部设计了凹槽设计，减少了应力集中；远端锁定钉孔向近端靠拢，以避免髓内钉刚度的突然变化[8]。然而，PFN应用于不稳定型股骨粗隆间骨折的内固定治疗时，部分患者，特别是老年合并骨质疏松症患者，出现了股骨头内螺钉的切割、移位，造成内固定失败、髋内翻畸形。Bonnaire等[9]研究发现，骨密度小于0.6 g/cm3时，PEN内固定失败的风险明显增加。

为了克服PFN在骨质疏松患者体内稳定性差的缺陷，AO/ASIF组织于2004年推出了PFNA。PFNA独特的设计使其仅依靠股骨头内1枚螺钉就能获得比PFN更可靠的抗旋转和角稳定性。PFNA为钛、铝、镍合金材料制造，包括髓内钉主钉、螺旋刀片、尾钉和远端锁钉；螺旋刀片直径11 mm，长80～120 mm，不同于以往螺钉前部的螺纹设计，其前部为螺旋刀片设计，尾部为锁定螺纹，传统的螺钉主要通过螺纹在股骨头内切割并依靠螺纹对松质骨的把持力来实现内固定。对于骨质疏松患者，松质骨对螺纹的支撑力减弱，易发生钉道崩溃，螺钉切割移位，使内固定失败。而PFNA在进钉前先逆时针旋转尾部螺纹，使头端的螺旋刀片松弛，然后通过敲击将钉打入股骨头，透视见钉位置满意后再顺时针旋转尾部锁定螺纹，使螺旋刀片锁定。螺旋刀片对周围的松质骨有挤压作用，夯实骨质，使局部骨密度增加，增强了钉道周围的骨质强度；PFNA借助螺旋刀片和松质骨之间的锚力增加了内固定的稳定性。Strauss等[10]通过生物力学实验比较了传统螺钉和新型螺旋刀片在不稳定型股骨粗隆间骨折中的力学稳定性，发现螺旋刀片切割股骨头至少需要1000 N的应力，较传统的螺钉明显提高；传统螺钉的钉道横截面积达81.3 mm2，而螺旋刀片的钉道横截面积仅为26.7 mm2。因此，螺旋刀片明显提高了周围松质骨的密度和把持力，有利于防止松质骨旋转和塌陷，尤其适用于合并骨质疏松的不稳定型股骨粗隆间骨折患者。此外，螺旋刀片头部应该距股骨头关节面5～10 mm，但对于骨质疏松比较严重的患者，此标准可适当放宽。本研究中有1例患者术后1周X线片显示内固定位置满意，但术后3个月X线片显示螺旋刀片头部穿透股骨头关节面；Brunner等[11]的类似研究显示，12例患者中术后有3例螺旋刀片头部穿透股骨头关节面。因此，我们建议，对骨质疏松程度严重的患者，螺旋刀片头部应距离股骨头关节面10～15 mm。

综上所述，对于骨质疏松性不稳定型股骨粗隆间骨折，采用PFNA内固定治疗疗效满意，内固定失败率低。PFNA的螺旋刀片在旋转过程中能挤压增加股骨头内的松质骨密度，且与松质骨的锚力强、抗旋转稳定性好，是治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折的理想内固定物。

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[5]张经纬,蒋垚,张先龙,等.股骨转子间骨折不同手术方法比较[J].中华骨科杂志,2005,25(1):7-11.

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[10]Strauss E,Frank J,Lee J,et al.Helical blade versus sliding hip screw for treatment of unstable intertrochanteric hip fractures:a biomechanical evaluation[J].Injury,2006,37(10):984-989.

[11]Brunner A,Jöckel JA,Babst R.The PFNA proximal femoral nail in treatment of unstable proximal femur fracture--3 cases of postoperative perforation of the helical blade into the hip joint[J].J Orthop Trauma,2008,22(10):731-736.