右旋美托咪定对高血压患者手术期心肌保护作用的初步研究

张弩 徐威 刘丽

(复旦大学附属金山医院麻醉科，上海 201508)

高血压患者围术期意外事件的发生率远高于非高血压患者，这使手术麻醉过程中的风险增加[1-2]。麻醉前的紧张焦虑情绪、全麻诱导气管插管、手术应激、全麻苏醒拔管以及术后疼痛的刺激等因素均能促使患者的心肌氧耗增加，心肌缺血，诱发心律失常甚至发生心脑血管意外而危及患者生命或影响术后生存质量，这在高血压患者中尤为严重[3]。研究证明，右旋美托咪定能改善麻醉诱导插管前的血压过度降低，并抑制插管后的血压、心率过度升高，减弱心血管应激反应和心肌耗氧量，提高高血压患者麻醉的安全系数[4]。本研究通过观察高血压患者行择期手术时围手术期的血清心肌肌钙蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)、白细胞介素6(interleukin 6，IL-6)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)的浓度改变，探讨右旋美托咪定对高血压患者手术期间心肌损伤的保护作用。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2012年5月—2013年10月在我院行择期腹部手术的60例患者，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级，其中男性31例，女性29例；年龄(54±6.8)岁；体质量指数(body mass index，BMI)19～26 kg/m2。高血压诊断标准：既往有高血压病史1年以上，高血压Ⅱ～Ⅲ级，术前口服抗高血压药物且血压控制良好[收缩压(145±5)mmHg，舒张压(84±6.2)mmHg]；左室射血分数>50%；无心脑血管并发症；无呼吸系统疾病；无肝肾及内分泌系统功能异常。排除标准：心力衰竭；房室传导阻滞、病态窦房结综合征等；电解质紊乱；服用对心率有较大影响的抗高血压药物、β受体阻滞剂、中枢α2受体激动剂等；术中出血量>500 mL。将60例患者随机分为右旋美托咪定组和对照组，每组各30例。

1.2 麻醉方法 无术前用药，入手术室后连接监护仪，常规监测心电图、心率、平均动脉压和脉搏血氧饱和度，经桡动脉穿刺置管监测有创动脉压，连续监测脑电双频指数(bispectral index，BIS)。应用舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg和罗库溴铵0.6 mg/kg进行麻醉诱导后行气管插管。接麻醉机控制呼吸，潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率10～12次/min，吸呼比1∶2，维持呼气末二氧化碳分压(end-tidal pressure of carbon dioxide，PETCO2)35～45 mmHg。麻醉维持：术中吸入七氟烷[最低肺泡有效浓度(minimum alveolar concentration，MAC)0.7～0.9]，丙泊酚以血浆药物浓度2.5 μg/mL靶控输注，并根据需要间断静脉推注芬太尼。术中调节麻醉深度，BIS值控制在45～55。麻醉诱导前：右旋美托咪定组患者静脉泵注右旋美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司产品，200 μg/2 mL)，负荷剂量0.5 μg/kg(手术开始前10 min)，继之以0.2 μg/(kg·h)维持至手术结束前30 min；对照组给予0.9%氯化钠液静脉泵注。

1.3 检测指标 麻醉诱导前(T0)以及术后6 h(T1)和24 h(T2)各抽取静脉血3 mL，注入清洁普通试管中，静置分离血清，2000 r/min离心10 min，取上清，-80 ℃保存备检。应用美国雅培公司i-STAT1血液分析仪测定血清cTnI浓度，用酶联免疫吸附试剂盒(武汉伊艾博科技有限公司)测定血清IL-6、TNF-α浓度。

2 结 果

2.1 2组一般资料比较 2组患者的性别、年龄、BMI、高血压病程和手术时间差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 2组患者手术前后不同时间点血清cTnI、IL-6、TNF-α浓度比较 右旋美托咪定组与对照组比较，T0时间点cTnI、IL-6、TNF-α浓度差异均无统计学意义(P>0.05)。对照组T1、T2时间点cTnI、IL-6、TNF-α浓度与T0时间点比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；右旋美托咪定组T2时间点IL-6浓度、T1和T2时间点TNF-α浓度与T0时间点比较差异均有统计学意义(P<0.05)。对照组与右旋美托咪定组T1、T2时间点cTnI、IL-6、TNF-α浓度差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 2组患者的一般资料比较

表2 2组患者手术前后不同时间点血清cTnI、IL-6和TNF-α浓度比较

3 讨 论

手术应激可造成明显的代谢和内环境紊乱，影响患者循环系统的稳定。对于高血压患者，麻醉和手术的应激刺激可使血压出现异常波动，儿茶酚胺等激素的应激性分泌会使心肌耗氧增加，增加了心肌损伤可能。目前的研究表明，术中的心肌损伤与术中及术后心血管意外发生率和病死率相关。早期诊断、治疗可以降低心肌缺血和心肌梗死的发生率，改善高血压患者术后生存。心电图和心肌酶检查用于围术期心肌缺血的诊断时敏感性和特异性较差，诊断窗口时间较短，因而难以在早期发现心肌损伤。cTnI是一种心肌收缩调节蛋白，心肌细胞损伤时可释放cTnI至细胞外，从而可在外周血中检测到。cTnI可反映极微小的心肌坏死，它具有高特异性和高敏感性的优点，已取代肌酸激酶和肌酸激酶同工酶而成为判断心肌损伤的金标准。IL-6、TNF-α等促炎性细胞因子与高血压和动脉粥样硬化的发生与发展有密切关系。对于高血压患者而言，围术期的伤害性刺激可引起促炎性细胞因子的水平进一步升高，进一步导致冠状动脉痉挛、从而造成心肌缺血。因而本研究选用cTnI、IL-6、TNF-α来反映心肌的损伤变化[5]。

本研究中，在基础条件相同的情况下，右旋美托咪定组术后IL-6和TNF-α的血清浓度与对照组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。右旋美托咪定组术后cTnI血清浓度显著小于对照组，差异亦有统计学意义(P<0.05)。以上提示，右旋美托咪定可能对高血压患者手术期的心肌损伤有一定的保护作用。

右旋美托咪定作为一种α2肾上腺素能受体激动剂，兼具镇静与镇痛作用；其起效迅速，作用时间短，无呼吸抑制作用，停药后回升快、无反跳现象，苏醒期平稳舒适，故成为手术麻醉期间理想的辅助药物。研究[6]发现，右旋美托咪定能显著降低TNF-α和IL-6水平，减少中性粒细胞的组织浸润；这可能是右旋美托咪定保护心肌的原理之一。有研究[7]表明，右旋美托咪定也可降低血液儿茶酚胺水平，降低心脏负荷，通过延长舒张期而增加左心室冠脉血流，提高心内膜与心外膜血流量比值，保证心内膜灌注，减少心肌乳酸释放量，使心肌氧供和氧需趋于平衡，以此起到对心肌的保护作用。

本研究的不足之处在于只观察了右旋美托咪定组和对照组术后6 h和24 h的指标改变，未观察术后更长时间的测量值变化。本研究中所采集的高血压患者的病程少有超过15年者，故本研究的结论对更长病程的高血压患者是否适用，尚有待进一步的研究。

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