老年多病共存临床治疗决策新视角

戚 龙，董碧蓉

(1.成都医学院，四川成都 610500;2.四川大学华西医院，四川成都 610041)

老年人共存疾病是指2种或2种以上慢性病共存于同一个老年人，简称为“共病”、多种慢性病共存或多 病 共 存 (multimorbidity，MM;multiple chronic conditions，MCC;multiple co－ morbidity，MCM)［1］。而慢性病不仅仅指老年人常见疾病(如高血压、糖尿病、冠心病等)，还包括老年人特有的老年综合征或老年问题(如抑郁、老年痴呆、尿失禁、衰弱、营养不良等)，以及精神心理问题和药物成瘾等。共病之间可以有相互联系，也可以互相平行而互不关联［2］。

1 老年共病的发生情况

共病在老年人群中极为常见。由于共病概念在不同研究中的定义存在差异，导致其患病率结果不一致。在美国，65%的老年人有共病。《美国国家健康与营养调查(NHANES)》研究发现［3］，在1 259例冠心病患者中大多数合并非心脏病的健康问题，诸如关节炎(57%)、慢性肺部疾病(25%)、糖尿病(25%)、肾功能不全(24%)和卒中(14%)，还有其他老年功能异常问题，包括尿失禁(49%)、移动困难(40%)、跌倒或头晕(35%)及认知损害(30%)。加拿大一项研究显示接近75%的肥胖者患有共病。国内小样本数据显示，老年人群有两种及以上的慢性病达76.5%［4］。另有研究显示年龄每增加19岁，共病增加10%，在80岁及以上患者中，共病占80%。随着人口寿命的延长，高龄老人的共病情况会更加突出［5］。

2 共病的预后和危害

共病显著增加老年人不良预后风险，其表现在以下几方面。

2.1 共病使老年患者生存率明显下降 喉癌患者有共病比无共病者生存率低59%。王建生等通过国家卫生服务调查数据显示，在8 811万65岁以上人群中受“脑血管疾病、恶性肿瘤、心脏病、糖尿病、高血压、呼吸系统疾病”等6种常见疾病侵害的老年人在2 000万以上，并造成老人预期寿命损失，平均折寿7.86岁［6］。

2.2 增加医疗资源消耗 美国数据显示，有1种慢性病的老人平均每年医疗花销为211美元，而≥4种慢性病的老人平均每年消费达13 973美元;美国2001年医疗保险的数据也显示，≥3种慢性病的人群花掉了整个医保费用的90%［7］。

2.3 使医疗决策更加复杂和困难 现有专科诊疗模式下，往往使共病老人去多个专科就诊，造成多重用药、过多检查、治疗不连续及过度医疗等医源性问题。

2.4 影响老年人群的健康及生活质量 共病老人发生不良事件和死亡的风险显著增加，功能状态进行性下降，生活品质差。

2.5 使临床干预效果减弱 共病导致患者的疾病表现不典型，诊断更复杂，治疗效果更差，难以根据常用的指南来确定治疗目标

3 当前的医疗实践对老年共病处理的困惑

3.1 临床单病种指南的局限性 目前的临床指南旨在解决单个临床问题，如果把这些指南生搬硬套、照本宣科地用于共病管理会存在潜在危害性［3］。可以设想，一位79岁女性有高血压、糖尿病、骨质疏松症、骨关节炎和慢性阻塞性肺疾病等合并存在的情况下，如果要满足所有的指南要求，即使按照最便宜和最简单的指南方案，该病人每日也要服用12种药，并且按照相关的14个其他指南要求，病人还有其他费用:自我照料或健康教育、诊断实验或转诊到其他专家或服务机构等需要开支的费用。甚至不同的指南可能提供相互矛盾的建议［8］(如:骨质疏松指南建议负重锻炼，而糖尿病指南则认为有糖尿病的神经病变患者实施负重锻炼要谨慎)。

由于把大多数临床实践指南应用于老年共病具有局限性，为应对复杂并发症已经增加的现实，对相关指南进行调整就势在必行。例如，加利福尼亚健康基金会/美国老年协会关于老年糖尿病管理指南就倡议对多重健康问题照料目标进行优选排序，并对虚弱或生存期有限的患者推荐更宽松的血糖和血压控制目标［9］。

3.2 多重用药(polypharmancy)的挑战 根据2010年美国疾控中心的报告［10］，37%的美国老人每月的处方用药在5种或以上，自1999年以来，药物的使用已经翻番且在继续上升。病人的慢性病越多，看病的次数就越多，吃的药也就越多，从而导致不恰当处方的风险增加。事实上，即使每一种药物都有合适的适应证，多重用药也与费用增加、药物间的相互作用和药物与疾病间的相互影响的不良后果有关。

3.3 有限的证据(limited evidence) 共病管理的重大挑战之一就是当前的治疗措施缺乏有效性证据的支持。在临床研究中，老年共病患者的代表性明显不足，因为为特定临床问题设计的研究中，将共病患者排除在试验之外是经典的做法。如果在临床试验中确实想纳入足够的共病患者，就面临病例来源上的选择偏倚和大量数据遗失的风险。结果是，指导共病治疗的证据缺乏，在缺乏试验资料的情况下，将单病种指南用于共病的处理导致治疗的耐受性与有效性不确定的后果。最后，共病错综复杂的本质决定了难以有效控制定义与诊断上的混乱，也难以推断大量的共存健康问题是怎样去影响治疗效果的［11］。

3.4 满足需求与不同阶段治疗重点转移的矛盾 在治疗共病过程中，患者需求的矛盾屡见不鲜，这些人群的健康状况通常会经历不同程度的波动，在疾病的不同阶段，患者的需求不同，其治疗的重点也应随之发生变化。一直以来，临床医师总是出于好心，采取各种手段去积极处理患者的一切健康问题，而忽视了患者是一个完整的人，忘记了需要关注他们不断变化的重点问题，最终导致各种建议蜂拥而上，让患者对选择感到无所适从，经济上不堪重负，甚至完全见不到疗效［12］。

4 共病管理的原则

当前处理老年共病面临多方面的挑战，主要包括临床管理困难而复杂、干预的有效证据不多、处理病人的时间受限以及对高质量照料的补偿不够等诸多问题。然而，老年医学的宗旨是以患者为中心进行全面的医护照料，强调整体性和个体化，最终目标是为了改善老年人的功能状态和生活质量，这也决定了对于共病的处理不是简单的疾病诊治的叠加，而是需要根据老年患者的具体情况来综合考虑。因此，结合病人预后，遵循病人的意愿，常常是制定共病干预的最好依据。

美国老年医学会(American Geriatric Society，AGS)总结了众多关于共病的研究文献之后，于2012年提出了处理共病老年患者的指导原则，包括制定原则的依据、原则的内容及处理老年人共病的流程;并且制作了名为“30r More”的简易卡片，用流程图和表格形式详细说明了每一步的目的和操作方法，用于指导临床工作者来处理共病的老年患者［13］。指导性原则有以下5条:①了解患者的意愿，并在制定决策时候加以考虑。②了解循证医学证据及其局限性。③制定临床决策时，需要充分考虑风险、负担、获益及预后。④决策时考虑治疗方案本身的复杂性和可行性。⑤选择那些能使获益最大、损害最小并且能够改善生活质量的治疗方案。

5 老年共病评估与管理流程

6 共病处理的具体措施

强调以患者为中心，制订个体化的干预方案，最终目标是使老年患者获益。

6.1 实行多学科团队管理 尽管对老年共病的多样化、多层次、多学科的干预效果有一定争议，但研究发现对老年共病的多学科整合管理(intedisciplinary integrated management for aged diseases)，组成由老年病医师、康复师、护士、心理师、营养师、临床药师、综合评估师、社会工作者、护工、宗教工作者、患者本人及其家属等构成的多学科团队(interdisciplinary team或multidisciplinary team或transdisciplinary team)，实施综合性的医疗、康复和护理服务，可以改善治疗依从性和合理用药，针对病人危险因素或功能障碍进行个体化干预效果更佳［14］。在治疗决策异常复杂的情况下，多专业、跨学科、跨职业者及病人的直接沟通，是填补相关知识空白和达成共识的有效手段。

6.2 考虑患者的愿望 共病的老年患者往往同时有很多医疗问题需要处理，虽然临床医生会根据患者的具体情况来决定哪些问题需要优先处理，但经常因为各种原因需要对多个健康问题进行取舍，或不同治疗方案之间存在矛盾或不同干预措施的最终结局差异很大等情况下，就必须明确病人的目标和意愿以及病人在家庭和社交中所扮演的角色。了解病人的治疗目标和处理健康问题的轻重缓急，包括临终意愿的讨论、药物治疗的实施与终止、住院与手术干预的程度、是否接受预防性干预、行为改变的建议如饮食限制、日常血压监测的次数等，只有符合患者愿望的医疗方案才会得到患者的认可［15］。

6.3 进行老年综合评估 只有全面了解患者情况，才有可能制订出恰当的方案，才能保证这个方案不会出现偏差和遗漏。而老年综合评估(comprehenslve geriatric assessment，CGA)是老年医学的重要内容之一;CGA不只是对躯体疾病的评估，还包括对治疗、老年综合征、情绪和认知状态、日常活动功能的评估，以及对社会支持的评估。对共病老年患者进行CGA，可以全面了解他(她)的整体情况以及目前治疗方案实施的情况，患者的依从性及依从性不好的原因等。

6.4 充分医患有效沟通 准确了解病人的意愿需要医患双方的有效沟通，但前提是病人具有真正理解有关选项的含义以及预期结果的能力，然而，共病患者常常存在听力、视力或认知障碍，这在很大程度上限制了患者的交流水平以及对相关信息的处理能力。因此对这些问题的及时识别在共病的管理过程中非常重要，这就有必要采取有针对性的措施去处理与交流障碍有关的损害(详见表1)。

表1 处理阻碍医患交流的特殊障碍的技巧

6.5 积极处理老年综合征 要让共病老年人获益，很重要的一点就是识别和处理那些对老人生活质量有影响的问题，对于这些问题的处理可以很直观地改善患者的症状(也是患者主要就医的诉求)。这些问题大多属于老年综合征/问题的范畴而非某种慢性病，比如营养不良、体力活动下降、睡眠障碍、记忆障碍、便秘，甚至社会支持及照顾问题等，优先处理这些问题，可以很快就看到干预效果，改善老年人的生活质量［16］。

6.6 处方合理化

6.6.1 任何药物的初始使用以及剂量改变都要从小剂量开始且缓慢加量 始终要思考非药物治疗是否能够处理这个问题或症状。比如，睡眠紊乱能够通过睡眠卫生与行为改变解决吗?尿失禁能够通过定时排尿或请泌尿康复专家解决吗?反流可以通过饮食改变和抬高床头解决吗?踝部水肿可以通过抬高下肢或穿紧身裤袜解决吗?

6.6.2 结合患者当前的治疗目标和相关医院，反复审查药物种类的适宜性 ①统一药物服用时间表，以最小化其复杂性与出错率。有提议对特定的药物服药时间进行标准化(早、中、晚、睡前)，确保90%的药物一日使用次数在4次或以下［17］。②参考2012年发布的BEERS标准，制定老年人合理用药方案［18］。③尽可能使用那些具有联合治疗效果的药物，如ACEI在血压控制同时，对肾脏保护和心力衰竭有效。

6.7 学会做“减法”而不是“加法” 每一次住院治疗、每一个治疗措施和开出的药品，都有可能对患者造成潜在的医源性损害，对于共病的老年患者，这种风险更高，尤其是对于那些功能状态较差、预期寿命不长的共病老人，过多的医疗干预未必能使老年人获益。共病老年人的多重用药很常见，进行适当的“减法”、避免不合理用药，可以有效地解决多重用药问题。AGS在2012年发布了新修订版BEERS标准(老年人潜在不适当用药的标准)，可以作为老年人用药的参考指导。

6.8 注意医疗连续性 共病的老年人往往会就诊于多个专科，经常会在不同医疗机构的数个门诊、病房、急诊就诊，很容易发生医疗不连续，包括治疗的重复、冲突、不衔接等，也容易发生多重用药和过度检查，造成医源性伤害［19］。因此在处理共病的老年患者时，需要考虑转诊医疗(transitionalcare)的内容，确保医护照料无缝隙衔接，确保医疗连续性。

6.9 考虑预后 慢性病从开始干预到能够让患者获益，需要一段时间才能看出效果。对于共病老年人的医学干预，很重要的就是要考虑老年患者的预期寿命，从而大致判断所做的干预能否最终让其获益［20］。如果患者的预期寿命不长，不足以从干预措施中获益，则失去了干预的意义。例如，对结肠癌、乳腺癌等肿瘤的筛查项目，均要求筛查对象有一定的预期寿命。结合本地区的人均寿命水平和老年人的具体健康情况，可以大致估算其预期寿命。国外也发展了一些预后评估工具，结合患者有无明确能短期影响其寿命的疾病，如心衰、肿瘤等，以及基本功能状态等指标，对一定时期内的死亡率可做出估测。

6.10 定期随访，调整方案 共病老年患者的医学干预是一个长期、连续的过程，在实施干预方案后，需要定期评估干预的效果，并据此对干预方案进行调整。

7 结 语

老年共病的处理是一个复杂性问题，也是一个具有挑战性的新课题。随着老龄化、医疗技术不断进步和公共卫生管理水平的持续改善，使不可治愈的疾病生存期也明显延长，其结果是，无论在数量上还是在比例上，患多重慢性病的人数都在不断增长，共病问题日显凸出，若临床医生固守既往的临床思维和基本处理方法，将对老年人带来过度治疗的伤害，因此，转变观念，认识老年共病，学习共病管理的新思维，将有助于我们更好地维护老年人的功能和促进生活品质。

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