按压器与指压法预防PICC异位颈静脉的效果比较

宋敏，李佳，刘洪岩，谢晓冬，胡倩，周丽娟

(1.沈阳军区总医院 肿瘤科，辽宁 沈阳 110840；2.石家庄市第四医院 护理部，河北 石家庄 050011；3.沈阳军区总医院 护理部)

按压器与指压法预防PICC异位颈静脉的效果比较

宋敏1，李佳1，刘洪岩1，谢晓冬1，胡倩2，周丽娟3

(1.沈阳军区总医院 肿瘤科，辽宁 沈阳 110840；2.石家庄市第四医院 护理部，河北 石家庄 050011；3.沈阳军区总医院 护理部)

目的探讨锁骨上颈静脉按压器(以下简称按压器)在PICC置入过程中防止其异位入颈静脉的可行性。方法将706例拟行留置PICC患者按入院先后分为观察组354例和对照组352例，观察组在送管时让助手采用按压器以阻断颈内、颈外静脉，对照组在送管时采用指压法,比较两组患者导管异位率、由锁骨下静脉入头臂静脉的操作时间。结果观察组置管成功率高，操作时间短，和对照组的差异有统计学意义(P<0.05)。结论按压器的应用可以有效地避免PICC异位入颈部静脉的发生，且安全、简便，尤其适用于老年韧带僵硬、颈部疾患、急危重症等不能做转头配合的患者。

PICC；颈部异位；按压器

应用经外周静脉置入的中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)化疗使患者、陪护、护士、医生的安全感都有了明显提高，尤其是患者不必担心因输液或多饮水致频繁排尿而引起的滚针[1]。因PICC在静脉内走行途径颈内、外静脉进入锁骨下静脉或无名静脉的入口，尤其颈内静脉较粗、直，PICC在此处较易发生颈部异位。等发现异位后再调整既增加了血栓、机械性静脉炎等并发症概率，也可能增加了患者的痛苦和经济负担[2]。我科在指压法阻止PICC异位入颈静脉的基础上，发明了颈部静脉按压器，预防了PICC异位入颈部静脉的发生具有一定临床意义，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年10月至2014年3月在沈阳军区总医院肿瘤科拟行留置PICC的患者706例，按入院先后分为观察组和对照组。观察组354例，其中男175例、女179例，年龄23～76岁，平均(55.93±14.73)岁，平均体质量(64.09±10.58)kg。对照组352例，其中男174例、女178例，年龄23～77岁，平均(56.21±14.82)岁，平均体质量(63.78±10.82)kg。两组患者均经肘部静脉置入且无颈部疾患，在年龄、性别、体质量等方面，差异均无统计学意义(均P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 物品的准备 美国巴德公司生产的4F三项瓣膜式PICC套件及附件、一次性无菌穿刺包、一次性无针接头、无菌手套、3M透明敷料、10 和20 ml注射器各一、新鲜配置的肝素盐水、无菌生理盐水、皮尺及按压器(国家专利：ZL2011-2-0403016.9)。图1、2为按压器示意图。

1.手柄；2.连接杆；3.压板

1.2.2 操作人员的准备 操作者和助手相对固定，两人一组长期配合。操作者要求为经过PICC专业培训并取得证书的具有5年以上工作经验的主管护师；助手为经过严格培训、考核合格，熟练操作按压器与指压法且长期配合PICC置入的3年以上临床工作经验的护士。

1.2.3 操作过程 操作过程按照沈阳军区总医院PICC置管操作流程：(1)收到置管医嘱后首先核对患者，向患者详细介绍置管的目的、意义及配合要点和可能出现的并发症。协助医生与患者签署《PICC置管知情同意书》。(2)静脉评估：评估患者静脉直径、弹性、走行、凝血功能等，确定静脉及穿刺点，必要时行血管超声检查所选静脉是否通畅，教患者做配合动作，并检查是否完全掌握。(3)再次核对，协助患者至置管室，根据病情取平卧位或半卧位，上肢外展与躯干呈90°，暴露操作区域。(4)助手测量拟置管侧手臂肘上10 cm处周径并记录，测量置管长度。洗手，打开无菌穿刺包，戴无菌手套，用75%乙醇棉球擦拭穿刺区域皮肤脱脂，再用聚维酮碘按顺时针、逆时针、再顺时针的顺序消毒，铺治疗巾。(5)操作者提前戴好口罩、帽子，穿好隔离衣，戴手套，无菌生理盐水冲净手套上的滑石粉。预冲导管，检查导管的瓣膜功能及完好度。助手系止血带，嘱患者握拳。操作者以20°～30°角进针，见回血后，将针放平并轻抬针尖后进针2 mm左右。保持钢针的位置，向前推进穿刺鞘，松止血带，嘱患者松拳，左手中指按压套管鞘前端血管，右手将针芯撤出。(6)送管方法：将导管从穿刺套管内缓慢匀速送入。观察组采用按压器，当导管送入约25～30 cm时，预计达锁骨下静脉内1/3段前助手站于患者头侧，手持按压器在双侧锁骨上窝内1/2，将按压器弧度按锁骨走行放置，用力按至最底部，阻断颈部静脉血流，预计导管已通过锁骨下静脉入头臂静脉即停止按压(15～20 cm)2～3 s时间；对照组采用指压法，当导管送入约25～30 cm时，用示指、中指及无名指并拢后在锁骨上缘内1/3段用力向下按压锁骨上窝至最底部，预计导管已通过锁骨下静脉入头臂静脉即停止按压，记录两种方法的操作时间。(7)插管至预定长度后，撤出穿刺鞘及支撑导丝，修剪导管尾端，安装连接器，检查回血，接正压接头，20 ml盐水脉冲导管，肝素盐水正压封管。(8)校对插管长度，固定导管，撤孔巾，穿刺点处按压止血。向患者交代置管后注意事项。X线确认导管尖端位置并记录。

1.3 判断指标 目前PICC尖端位置准确的判断依据为胸部正侧位X线片的结果，若尖端位于前胸第三肋间或第五、第六胸椎处PICC位置即正常；如置管后摄X线胸片示PICC导管头端不在上腔静脉[3]即为导管异位。比较两组患者的导管通过锁骨下静脉入头臂静脉的操作时间和导管异位率。

2 结果

观察组和对照组的导管异位率分别为4.52%(16/354)、12.78%(45/352)，差异有统计学意义(P<0.01)；操作时间分别为(7.24±4.70)、(16.94±3.03)s，差异有统计学意义(P<0.01)。

3 讨论

3.1 两种方法防止颈部异位的原因分析 PICC置管多经肘部或肘上静脉穿刺，一般留置长度在30 cm以上，且途经与多条静脉的汇合处，最终达上腔静脉。由于个体差异原因很难控制导管在体内走行的方向，故有时会产生导管异位现象。这主要与送管时体位、患者胖瘦、血管变异、损伤等因素有关。有资料[4]显示，由于穿刺时患者体位不当，强行送管是造成导管异位至颈静脉的主要原因。目前临床上多使用“偏头法”来防止PICC异位入颈部静脉，而消瘦患者颈内脂肪薄，用常规的“偏头法”无法压迫颈内静脉。指压法是助手用手指在锁骨上缘内1/3段用力向下按压锁骨上窝，使颈静脉入口有效压闭，从而阻止导管向上进入颈部静脉。而按压器的设计是在指压法防止颈部异位的原理基础上，用工具代替手指，更利于导管顺利送入预定位置，减少甚至避免了指压法导致护士手指的疼痛及损伤，此方法对于颈长或颈短及有颈部疾患的患者均适用。

3.2 按压器能更有效地降低异位率 按压器是一种新型创新型产品，是在全面透彻分析了指压法在防止颈部异位的原理后，下半部分的制作形态与手指横放时的状态相似，替代了手指压闭颈部静脉入口的动作，并且明显改善了手指容易用力不均造成的颈部异位和连续发力易产生疲劳和疼痛的缺点，按压器的使用更加简捷方便，力度也能更好地把握，所以按压器在防止颈部异位上优于指压法。经验丰富的助手操作，可以使阻断颈部静脉的效果达到最佳，因此按压器组的异位率低于指压法。

3.3 按压器能有效缩短操作时间 研究发现，两种方法从开始到停止的时间，按压器组时间更短。操作中患者生命体征平稳，不适主诉较少。按压器是替代手指按压操作的实用性创新产品，在操作时间上优于指压法。助手也表示按压器的方法和力度极易掌握。总之，按压器法安全、简便，操作时间短，能有效降低PICC异位异位于颈静脉的概率，使一次送管成功率大大提高，使PICC使用范围更广。总之，按压器更易被患者和操作者所接受，具有一定临床意义，在PICC留置操作中值得推广使用。

[1] 宋敏,郑振东,乔利,等.肿瘤患者门诊静脉治疗中存在的安全隐患分析及对策[J].解放军护理杂志,2009,26(3A):64-65.

[2] 蔡晔,张红燕，吴亚秋,等.减少三向瓣膜式PICC导管移位至颈内静脉的方法研究[J].解放军护理杂志,2012,29(6):75-76.

[3] 赵锐纬,谢彩琴,曹素娟.25例PICC异位的原因分析与护理对策[J].中华护理杂志,2009,44(6):526-528.

[4] 张敬慧,李波,王敏,等.肿瘤患者PICC置管后导管异位的原因分析及纠正与护理[J].中外医疗,2010,3(31):43-44.

(本文编辑：沈园园)

2014-02-14

2014-06-19

宋敏，本科，主管护师，主要从事护理管理工作

周丽娟，E-mail:zhoulijuan08@126.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.20.025

R472.9

A

1008-9993(2014)20-0075-02