全身炎症反应综合征患者行连续性肾脏替代治疗的护理

王琴，李默奇，柏晓鑫，余露

(第三军医大学新桥医院 肾内科血液净化中心，重庆 400037)

·专科护理·

全身炎症反应综合征患者行连续性肾脏替代治疗的护理

王琴，李默奇，柏晓鑫，余露

(第三军医大学新桥医院 肾内科血液净化中心，重庆 400037)

目的探讨全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome ,SIRS)患者行连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy ,CRRT)的护理方法。方法2011年1-12月,第三军医大学新桥医院肾内科血液净化中心治疗了70例SIRS患者，均采用CRRT进行干预，并检测患者治疗前后肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-alpha，TNF-α)、C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、白介素-6(interleukin- 6,IL-6)的改变。结果治疗前后患者TNF-α、CRP、IL-6改变的差异均有统计学意义(均P<0.05)。结论CRRT技术早期干预能清除炎性介质、调控炎症反应、阻断SIRS发展，提高了危重患者的存活率。制定确切的护理方案，在治疗过程中采取严密的监护和合理的护理是取得满意临床疗效的重要保障。

连续性肾脏替代治疗；全身炎症反应综合征；护理

[Nurs J Chin PLA,2014，31(20)：37-38，46]

全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)是指机体被各种感染或非感染性的因素刺激，从而导致机体过量释放各种炎症递质，最终导致多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)的发生。调控机体的炎症反应加以及时有效地阻断，是危重患者治疗成功的关键[1-2]。随着治疗设备和滤器的不断完善，连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)应用的范围也逐渐扩大。在MODS患者的抢救中CRRT发挥了重要作用[3-4]。2011年1-12月，新桥医院肾内科血液净化中心采用CRRT为70例SIRS患者进行了治疗，取得了满意的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2011年1-12月，第三军医大学新桥医院肾内科血液净化中心治疗了70例SIRS患者。所有患者均符合美国胸科医师学会/重症医学会重症监护室SIRS诊断标准[5]。其中男42例、女28例；年龄14～86岁，平均(48.62±13.41)岁。治疗前患者急性生理与慢性健康状况评价系统(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE)评分为(25.8±3.6)分。

1.2 方法 采用Seldinger法经中心静脉留置单针双腔临时导管建立体外循环通路，其中颈静脉置管64例、股静脉置管6例，所有入选患者均根据不同病因予相应对症处理后行CRRT治疗，以连续性静脉-静脉血液滤过为首选治疗模式，使用Prismaflex机器，M100/M60滤器进行不间断治疗。置换液(on-line型)遵医嘱根据患者血气及电解质等检验结果予个性化配方。置换液量为4000～6000 ml/h，血流量180～250 ml/min，8～15 h/次，共进行3～5 d。根据患者病情选择采用普通肝素或低分子肝素抗凝，有明显出血倾向患者使用无肝素抗凝法。常规抗凝时每隔3 h、无抗凝剂时每隔1 h用生理盐水100～200 ml冲洗1次血路，并判断滤器凝血情况，凝血3级以上即予下机更换滤器。

1.2 结果 炎性细胞因子的变化(表1)。治疗后SIRS患者TNF-α、CRP、IL-6较治疗前明显下降，差异均有统计学意义(均P<0.05)。治疗5 d后APACHEⅡ评分(17.3±4.2)分，与治疗前相比，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 治疗前后TNF-α、CRP、IL-6数量比较

2 护理

2.1 心理护理 护理人员应对意识清楚的患者及家属解释CRRT治疗的目的、过程，取得其理解与配合。机器出现故障时，应根据提示及时查找原因，迅速有效地处理报警。同时，建立和谐的护患关系。

2.2 对症护理

2.2.1 体温 严密监测体温变化及体温下降的幅度，观察患者有无畏寒、寒战及末梢循环温度，可加盖棉被给患者保暖。为达到降温的目的，发热患者(T>38.0℃)对其置换液不使用加温器，体温正常后使用加温器，以保证置换液的温度在37℃左右，防止患者发生寒战。对低体温敏感者，预先温浴置换液至37～38℃。

2.2.2 抗炎 本研究使用滤器内的膜为AN69，滤器的血-膜反应小，生物相溶性好，吸附能力和通透性强，可持续吸附和滤过对肌体组织有直接损害的毒性物质，有效地清除TNF和细胞因子(IL-1、IL-6、IL-8)等炎症介质，缓解患者炎症状态。本实验发现滤器及管路通畅的患者其TNF-α、CRP、IL-6治疗前后下降量较治疗过程中发生凝血的患者大，提示通畅的血管通路是充分吸附及滤过的前提。上机前用空针测试导管血流量，调整好位置，确保导管通畅无阻，以防治疗过程中因血流量欠佳反复调整导管位置引起凝血。透析治疗过程中要观察动静脉壶的压力、滤器前后压力的变化。另外，要注意是否发生导管贴壁、扭曲、折叠、脱落等情况，从而引起血管不通畅、血流缓慢、血流量等导致凝血。护士应掌握机器的性能，避免或尽量减少因人为因素引起的血泵暂停，减少体外循环凝血。

2.2.3 心率 本实验发现有29例患者CRRT治疗时心率由快减慢，提示CRRT对心率有干预作用。缓慢、连续性超滤治疗不影响心力衰竭或有减心率的作用，使中心静脉压下降，心输出量减少，肺动脉压下降，但不影响心搏出量，心脏指数和总周围循环阻力[5]。血流动力学方面，若出现低血压，可实施如下护理干预措施：(1)延长预充循环时间，必要时使用白蛋白或全血预充；(2)管路与患者连接时采用动静脉端同时连接，减少循环血量的变化对患者造成影响；(3)治疗模式使用低温透析；(4)动态应用超滤曲线，以上措施无效时给予静脉滴注升压药，以保证血液动力学的稳定。

2.2.4 呼吸 CRRT治疗过程中准确执行医嘱，实时观察机器显示屏参数、管路及滤器堵塞情况，同时密切关注患者生命体征在治疗时间内完成超滤量。经超滤脱水后可有效减轻肺水肿，缓解肺功能损伤。

2.3 防止感染 做好病室空气及地面的消毒工作。上下机处理导管操作严格无菌，治疗时用治疗巾及无菌纱布包裹好管路与导管连接处并固定好。置换液配制严格遵守无菌技术操作规程，现配现用。每日用聚维酮碘消毒临时导管穿刺处伤口并更换敷料，保持局部清洁干燥，若伤口周围出现红肿热痛感染征象，可用“莫匹罗星”软膏涂抹患部，必要时遵医嘱及时应用抗生素进行全身抗感染治疗。

2.4 防止出血 治疗过程中需要一定的抗凝，血液透析技术的重要组成部分就是透析抗凝,但这在重症患者中有可能导致出血或血小板减少[6]。CRRT治疗前应对患者的出血倾向、凝血功能等进行全面评估，根据患者病情选择合适的抗凝方法并须做到抗凝个体化，必须考虑的因素有[7]：(1)血管通路、体外循环管路及是否使用血泵；(2)透析膜的特性；(3)超滤量的设定及前或后稀释的选择；(4)患者临床情况及是否存在凝血异常。对于肝素用量过大者，可在治疗结束后缓慢静脉推注鱼精蛋白对抗。深静脉置管伤口渗血严重时，可局部缝合或用明胶海棉加压止血，必要时拔出导管重新置管。

2.5 病情观察 根据病情每15～30 min测血压、体温、脉搏、呼吸、SaO2、血糖1次，注意中心静脉压和血压的变化。每小时监测尿量，记录24 h出入量，根据患者的出入量和血压调整CRRT的血流量和超滤量，以避免因容量负荷过多引起肺水肿、心力衰竭，或因超滤量过大引起低血压。定期检测肾功能、电解质、活性凝血酶原时间和血气分析。

3 小结

CRRT能有效地清除各种中、大分子炎症介质[9]。CRRT治疗后，SIRS患者的TNF-α、CRP、IL-6较治疗前明显降低，SIRS患者早期应用CRRT，使用大量置换液及时有效地清除炎症介质，阻断了炎症继发效应，有效阻断了SIRS向多器官功能衰竭变化的病程，显著提高了患者的生存率。CRRT治疗后APACHEⅡ评分明显降低，提示患者病情改善。

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[8] 黎磊石,季大玺.连续性血液净化[M].南京:东南大学出版社,2004:190.

[9] 张军,陶立坚,宁建平,等.连续性静脉血液滤过和血液透析对急性肾衰竭患者HGF的影响[J]．中国医师杂志,2005,7(2):171-173．

(本文编辑：郁晓路)

NursingofContinuousRenalReplacementTherapyinSystemicInflammatoryResponseSyndrome

Wang Qin，Li Moqi，Bai Xiaoxin，Yu Lu

(Renal Medicine Blood Purification Center，Xinqiao Hospital of Third Military Medical University，Chongqing 400037，China)

ObjectiveTo explore the nursing methods of continuous renal replacement therapy (CRRT) in systemic inflammatory response syndrome (SIRS).Methods70 patients with SIRS were selected and had CRRT intervention and tested about TNF-α，CRP，IL-6 changes before and after treatment.ResultsThere was statistic significance of TNF-a，CRP，IL-6 changes before and after treatment (allP<0.05).ConclusionCRRT technology early intervention have effect on removal of inflammatory mediators，regulation of inflammation，blocking the SIRS development and improving the survival rate of critically ill patients.The exact formulation of nursing plan in the treatment process to take strict care and reasonable care is the important part to achieve a satisfactory clinical efficacy.

continuous renal replacement therapy;systemic inflammatory response syndrome;nursing

2014-02-26

2014-06-29

王琴,本科,护师,主要从事连续性血液净化治疗的护理

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.20.011

R459.5

A

1008-9993(2014)20-0037-03