护士无惩罚制度下护理不良事件上报意愿及原因分析

贾平，唐君辉

(1.四川省人民医院 外科ICU，四川 成都 610072；2.重庆市九龙坡区第一人民医院 医保科，重庆 400050)

护士无惩罚制度下护理不良事件上报意愿及原因分析

贾平1，唐君辉2

(1.四川省人民医院 外科ICU，四川 成都 610072；2.重庆市九龙坡区第一人民医院 医保科，重庆 400050)

目的了解护士无惩罚制度下护理不良事件的上报意愿及原因。方法2013年8-10月，采取便利抽样的方法，以成都市某三级甲等综合性医院有护士执业证书、工作2年以上的临床护士为调查对象，采用自行设计的问卷进行调查，包括无惩罚制度下护士主动上报护理不良事件的意愿及阻碍护士上报不良事件的因素。结果(1)当不良事件可以隐瞒时、不能隐瞒时及介于两者之间时，有上报意愿人员的比例分别为4.65%、95.41%和35.27%；(2)阻碍护士上报不良事件前5位的因素是未对上报者和事件当事人保密、上报过程过于复杂、责备文化、无惩罚制度的实质没有充分体现、害怕承担责任；(3)不同职务及工龄护士的上报意愿差异有统计学意义(P<0.05)。结论无惩罚制度下，护士上报不良事件的意愿仍较低，且不同职务及工龄护士的上报意愿有差异；而众多因素可阻碍护士上报不良事件。

无惩罚；不良事件；护士；上报意愿；主动；质量；安全

[Nurs J Chin PLA,2014，31(20)：5-8]

护理不良事件的高发生率和低报告率的严峻形势引起了各国的高度重视，而非惩罚性不良事件上报制度的实施能否从实质上改善不良事件上报情况也尚未得到确凿的证实。成都市某三级甲等医院2012年底不良事件分析报告显示，全年仅上报17件护理不良事件，与实际发生的数量相差较大。等级医院评审对不良事件的报告要求为[1]：每百张床位年报告不良事件数≥10件(C标准)；每百张床位年报告不良事件数≥15件(B标准)；每百张床位年报告不良事件数≥20件(A标准)。该医院开放病床1803张，每百张床位年报告不良事件数仅0.9件，远远低于评审要求。护理不良事件报告意向是指促使护士完成一次护理不良事件报告的自我指令，即自我报告行为倾向[2]，可直接影响护理不良事件上报结果。本研究调查了护士无惩罚制度下护理不良事件的上报意愿及其影响因素，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2013年8-10月，采取方便抽样的方法，以成都市某三级甲等综合性医院的1548名在岗护士为调查对象。纳入标准：(1)有护士执业证书，具有执业资格；(2)在医院临床护理岗位工作2年以上；(3)自愿参加本次调查。排除标准：(1)工作2年以上有执业证书，但已经脱离临床护理岗位；(2)外出进修学习及休假人员。调查对象的一般情况见表1。

表1 调查对象的一般情况

1.2 调查工具 (1)一般资料调查表。(2)无惩罚制度下护士护理不良事件主动上报意愿调查表，用于了解不同场景下护士在无惩罚制度下是否主动上报不良事件。根据下述条件排列组合成18种不同的场景：①不良事件是否对患者造成了不良影响；②不良事件已经对患者造成了不良影响，凭借你的个人能力是否能完全解决；③领导及同事是否知晓；④患者及家属是否晓；⑤患者及家属在知晓后是否有不满情绪。计算某一护士是否具有上报意愿：在设置的18种不同场景中，如有11次以上报告意愿，即达到60%以上，就作为具有上报意愿，反之则不具有上报意愿。(3)无惩罚制度下阻碍护士上报不良事件的因素，包括个人因素、管理因素、文化氛围、其他因素等4个维度，共20个条目，均采用Likert 5级评分制，1～5分分别表示非常不同意、不同意、不确定、同意、非常同意，得分越高表明越认同该影响因素。问卷的内容效度指数(content validity index，CVI)为0.8，Cronbach α系数为0.67。

1.3 调查方法 研究人员向被调查者说明本次调查的目的、意义及问卷填写方法，问卷由被调查者独立填写，填写完毕后当场收回。共发放问卷1710份，回收1678份，回收率为98.12%；其中有效问卷1548份，有效率为92.25%。现场调查人员为2名工作15年以上的主管护师及2名硕士研究生，调查前经统一培训，具有良好的调查技巧。

2 结果

2.1 护士在不同场景下主动上报不良事件的意愿 当不良事件可以隐瞒时，有上报意愿人员的比例为4.65%；当护理不良事件不能隐瞒时，有上报意愿人员的比例为95.41%；当不良事件介于两者之间时，有上报意愿的人员比例为35.27% 。

2.2 阻碍护士上报不良事件的原因 从表2可见，阻碍护士上报不良事件前5位的因素是未对上报者和事件当事人保密、上报过程过于复杂、责备文化、无惩罚制度的实质没有充分体现、害怕承担责任。

2.3 不同特征护士的上报意愿比较 从表3可见，不同职务及工龄护士的上报意愿差异有统计学意义(P<0.05)；而不同职称、科室、用工性质、性别及学历的护士，护理不良事件上报意愿差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 阻碍护士上报不良事件的原因

表3 不同特征护士的上报意愿比较[n(%)]

a:与第一层比较，P<0.05；b：与第二层比较，P<0.05

3 讨论

3.1 护士在不同场景下主动上报不良事件的意愿 在设置的18种场景中，有两种特殊场景，即“发生的护理不良事件暂时可以隐瞒”及“发生的护理不良事已经不能隐瞒”，此时护士的上报意愿分别为最低(4.65%)和最高(95.41%)，其他场景的上报意愿则居于这两种特殊情况之间。可见，护士的上报意愿随事件不能隐瞒程度的加深而逐渐提高。护士因为害怕受批评处罚、害怕曝光等，只报告那些不得不报告的事件；护士长因为害怕影响护士和自身年终考核及科室排名等，抱着侥幸心理，一般能不报就尽量不报，往往在质量检查中被发现或被患者投诉无法隐瞒时才被动报告[3]。调查结果提示，护士上报护理不良事件与不良事件能否隐瞒具有密切关系，大家上报的意愿不是出自内心，而是受外在条件的影响。本次调查虽设定了不同环境，但没有跌倒、压疮等具体事例场景，使调查对象在完成问卷时可能受到主观因素的影响。

3.2 阻碍护士上报不良事件的因素

3.2.1 未对上报者和事件当事人保密 有研究[4]显示，责备及苛责文化还普遍存在于我国医院安全管理中。研究[5]表明，一个成功的报告系统应该具备这样的特征：不以惩罚为目的；具有独立性，不依靠任何具有惩罚权的机关；具有良好的保密性，报告及时；由通晓医学和差错系统的专家进行分析；关注系统、过程和产品，而不是个人等。因此，为了保证报告系统的有效运行，有必要使用信息技术来加强系统的保密性；并制定相应的措施保护报告个人或机构的信息。周娟等[6]采用美国医疗机构研究所(Agency for Healthcare Research & Quality，AHRQ)发展的患者安全文化问卷调查了某院801名临床护士，结果显示30.34%的护士认同会因所犯差错而受到歧视，52.06%的护士认同报告不良事件像在报告什么人犯了错。因此，实施无惩罚制度后，三级甲等综合医院护士主动上报护理不良事件的意愿仍较低。

3.2.2 上报过程过于复杂 Grant等[7]调查结果表明，许多护士认为报告程序太过复杂、写报告花费时间过长等。可见，报告系统本身的复杂性也是阻碍护士上报不良事件的因素之一[8]。首先，报告程序较复杂，报告给科护士长及护理部，需要填报的项目多，每份报告至少需要花费10 min以上来填报。其次，随着追踪方法学在不良事件管理中的应用，要求一旦上报了不良事件，必须追踪不良事件的发生时间、事件的性质、责任人一般情况、处理经过、患者和家属态度、对患者的影响、采取的补救措施并进行随访，科室还需要分析原因、提出整改措施等。且国内对不良事件尚未分级，无论事件大小、程度如何都采取统一的方法管理。因此，不良事件上报后，科室必须组织全体人员学习，由于上班时间工作繁忙，还需要利用下班时间学习，学习内容又需做电子演示文稿，进行鱼骨图分析原因，提出整改措施。

3.2.3 责备文化存在于护理工作中 传统观念认为：卫生行业的人面对是患者和生命，不应该犯错误，犯了错误就是可耻的，犯错误的人应该受到处罚。无惩罚制度提倡上报不惩罚，但为了避免同类事件的再次发生，事件当事者需要在质量分析会议上分析原因并提出整改措施，会让部分护士感到虽然没有经济处罚，但存在变相的精神处罚。目前安全理念从本质上讲还处于责备与羞辱的文化状态，没有上升到报告不良事件是为了避免同类差错再次发生的人文境界[9]。研究[10]表明，良好的医院患者安全文化能促进不良事件报告行为。

3.2.4 无惩罚制度的实质没有充分体现 目前国内都在提倡实行无惩罚不良事件上报制度，但都有附加条件，只能是没有造成患者伤害的不良事件才能做到无惩罚；反之，如果对患者造成了伤害，惩罚还是要进行的。而事实上，不良事件大多会给患者带来不同程度的伤害。目前国内多数不良事件的报告者还是发生不良事件的当事人，很多管理者认为尽管报告行为应该鼓励表扬，但当事人还是需要接受一定的批评教育甚至是处罚。因此，当事人还是感觉会受到惩罚，无惩罚只是字面上的，没有落到实处。

3.2.5 害怕承担责任 尹小兵等[11]报道，工作人员担心他们犯的错误会记录在人个档案也是影响护士上报的主要原因。本研究结果也表明，多数护士害怕承担经济责任及担心上报不良事件后影响个人的发展。传统的面子观念让部分护士认为做错了事会给领导、同事留下不好的印象，他们由于害怕受批评、被曝光等，不愿主动上报不良事件；另外，部分护士担心不良事件上报后就会以文字性的资料保存下来，患方会以此让其承担责任；而部分护士长为不影响集体荣誉，会采取内部自行解决的方式[12]，对于主动上报仍有顾虑。最终管理部门得到的只是那些不得不报的事件，为更严重的安全事故埋下了隐患[13]。

3.3 不同职务、工龄护士护理不良事件上报意愿的差异 报告意愿是指促使护士完成一次护理不良事件报告的自我指令，是临床护士护理不良事件报告行为的主要预测因子[14]，受主客观诸多因素的影响。本研究结果显示，科护士长上报意愿最高，护士长次之，临床一线护士最低。韩金红等[15]报道，护士长认可主动上报不良事件的意义，但仍有所顾虑。这可能是因为：一方面，科护士长和护士长作为管理者，对于护理不良事件上报的重要性和必要性有更深刻的认识；另一方面，临床一线护士作为当事人，对上报护理不良事件的顾虑最大、侥幸心理最强。从工龄上看，工龄最短的护士上报意愿最高，工龄居中者上报意愿最低，工龄最高者上报意愿居中。分析原因可能为：刚参加工作的护士对于新理论、新知识的掌握较好，而且对于工作中出现的问题能及时与高年资护士进行沟通，故上报意愿最高；而高年资护士有丰富的临床经验，对护理不良事件有较深刻的感性认识，故上报意愿也较高；工龄居中者往往承担着科室的主要护理工作，任务比较繁重，同时她们又处于职业上升期，担心护理不良事件会影响其个人发展，故上报意愿较低。

[1] 中华人民共和国卫生部.《三级综合医院评审标准(2011 年版)》(卫医管发〔2011〕33号)[S].

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(本文编辑：仇瑶琴)

文稿中统计学符号规范化书写的要求

本刊编辑部

ReasonAnalysisofNursesIntentionofAdverseEventsReportunderNoPunishmentPolicy

Jia Ping1，Tang Junhui2

(1.ICU，People’s Hospital of Sichuan，Chengdu 610072，Sichuan Province，China; 2.Department of Medical Insurarce,First People’s Hospital of Jiulong District of Chongqing,Chongqing 400050,China)

author：Tang Junhun，E-mail：775239488@qq.com

ObjectiveTo investigate the nurses’ intention of adverse events report under no punishment policy and its influence factors.MethodsBy convenience sampling，clinical nurses with more than 2 years of working experience in Class III Grade I hospital and with nurse license were selected and investigated by using self-designed questionnaire including nurses’ intention of adverse events report under no punishment policy questionnaire and influencing factors of unwillingness of adverse events report even under no punishment policy.Results① In the situation that adverse events can be concealed，only 4.65% of nurses in this situation tended to report;In the situation that adverse events cannot be concealed， 95.41% tended to report;Except for the situation that can be concealed and cannot be concealed，the total report rate was 35.27%.②The top five factors impeding nurses to report adverse events were：without confidentiality to the reporter and party;the procedure to report adverse events were too complicated;blame culture;the essence of unpunished report system were not fully embodied；afraid to take responsibility.③There were statically significance of report intention between nurses with different job titles and working years (P<0.05).ConclusionThe nurses had a low intention to report adverse events even under no punishment policy，and there were statistically significance of report intention between nurses with different job titles and working years and many factors could impeding nurses to report adverse event.

unpunished;adverse events;nurse;report;intention;voluntary;quality;security

2014-02-26

2014-06-29

贾平，硕士，主管护师，主要从事外科护理工作

唐君辉，E-mail：775239488@qq.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.20.002

R197.323

A

1008-9993(2014)20-0005-04