手辅助腹腔镜胃癌根治性切除术的可行性及临床效果

于硕鹏

手辅助腹腔镜胃癌根治性切除术的可行性及临床效果

于硕鹏

目的 对手辅助腹腔镜胃癌根治性切除术的可行性及临床治疗进行分析与探讨。方法选取30例2011年4月～2013年4月在本院接受全胃切除术的胃癌患者, 对其临床资料进行回顾性分析。结果 30例胃癌患者均实施了手辅助腹腔镜胃癌根治性切除术。患者上腹部手术切口平均长度为(6.79±1.3)cm, 平均手术时间为(168±19)min, 平均腹腔镜手术时间为(31±11)min, 实施手术过程中, 患者出血量平均为(228.57±32.1)ml, 平均清扫(17.64±4.1)枚淋巴结, 患者平均出院时间为手术治疗后的(1.5±9)d 。所有患者均未发生切口感染、出血以及吻合口漏等手术并发症。结论 研究表明, 手辅助腹腔镜胃癌根治性切除术在清扫淋巴结数目与范围上均可以达到胃癌术操作要求, 具有非常好的治疗安全性, 值得临床应用与推广。

胃癌；手辅助腹腔镜；全胃切除术；胃癌根治术

腹腔镜技术在近些年对胃肠外科技术的发展与进步逐渐发挥着极为重要的作用［1］。对进展期胃癌进行治疗过程中,我国很多学者研究发现胃癌腹腔镜根治术在肿瘤切除范围、淋巴结清扫程度以及近期治疗效果上, 都可以达到开腹手术治疗水平, 而且具有出血少、创伤小, 而且低并发症发生率的特点［2］。本研究对河南省洛阳市第一中医院在2012年4月～2013年3月实施手辅助腹腔镜胃癌根治性切除术治疗的30例胃癌患者临床资料进行回顾性分析, 其目的在于对手辅助腹腔镜胃癌根治性切除术的可行性与临床治疗效果进行总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取30例2012年4月～2013年3月在本院接受全胃切除术的胃癌患者, 其中有16例男性, 14例女性,平均年龄为(41.3±6.3)岁, 实施手术前对患者进行胸部X线片、消化道钡餐、CT与腹部超声检查片段患者肝、肺等是否有远处转移现象。并于手术中对患者肿瘤部位进行探查确定：2例患者为幽门、胃窦, 12例患者为贲门、胃底, 16例患者为胃小弯侧。组织学分型：22例患者为低分化型, 6例患者为中分化型, 2例患者为高分化型。TNM分期：2例患者为ⅠA期, 属于胃体黏膜多发性类癌；10例患者为ⅢA期, 6例患者为ⅢB期, 12例患者为IV期。

1.2 手术方法 患者在实施手术前进行常规性开腹手术；对患者进行气管插管全麻, 保持仰卧位。根据腹腔探查具体为患者肿瘤治疗进行相应的手术中分期, 并根据《胃癌处理规约》彻底清扫胃周区域淋巴结, 对患者分别实施全胃切除术与根治性手术。

1.2.1 腹腔镜手术部分 将Trocars安置在患者左上腹壁,构建CO2人工气腹, 将患者腹内压设定在13 mmHg, 再通过腹腔镜对患者腹腔进行探查, 以明确手术治疗方式。通过超声刀顺着患者胃结肠韧带与大网膜对胃网膜左血管与胰腺尾部被膜进行分离, 并切断韧带与网膜。清除NO.10淋巴结与横断胃短血管至患者贲门左侧, 同时对NO.2淋巴结进行清扫［3］。治疗医师用手背将患者网膜与胃组织托起, 食指插入患者胃裸区, 对其后腹膜实施钝性分离, 并在脾动脉前上方与胰腺上缘清扫NO.11淋巴结, 并将其向右分离至胃冠状静脉与胃左动脉, 清扫N0.9淋巴结与NO.7淋巴结, 同时离断患者血管；并向上分离患者血管到贲门右侧, 在患者肝左叶脏面紧邻处对肝胃韧带进行分离, 并清扫NO.1淋巴结［4］；此外, 游离患者食管下端, 并对患者食管旁淋巴结进行清扫,具体见图1～4。分离患者头部被膜与胰腺体部到胰腺上缘,顺着患者胰腺上缘对其NO.8淋巴结进行清扫, 向右侧分离到患者幽门与胰十二指肠动脉下, 对NO.6淋巴结进行清扫,同时离断患者胃网膜右血管；顺着患者胰十二指肠动脉相声分离到患者肝动脉与油门上, 对NO.5与NO.12a淋巴结进行清扫, 同时离断胃右血管。

1.2.2 开腹手术部分 患者上腹正中剑突下方切开6.5 cm左右的切口, 进入患者腹腔, 蓝蝶手助器置于患者腹腔中,见图1。治疗医师站在患者右侧, 用左手将手助器置插入患者腹腔中, 对患者肿瘤部位、侵润程度以及肿瘤大小等进行探查确定, 以评估手术可行性与治疗价值, 明确手术治疗方式。将大网膜提起, 顺着患者结肠上缘通过电刀游离胃结肠韧带与大网膜, 对结肠系膜前叶进行有效分离。

1.2.3 消化道重建 通过患者上腹正中切口, 采用荷包钳将患者食管下段夹闭并切断, 将组织移出并切除, 将25 mm的吻合器针毡埋进食管残端, 用1000 ml 60℃的蒸馏水对术野进行20 min的热浴。采用布朗式吻合对患者消化道予以重建, 整理患者腹腔, 将患者腹腔引流管留置后确定关腹。

图1 蓝蝶手助器的放置

图2 胃左血管与胰腺尾部被膜的分离

图3 NO.11淋巴结的清扫

图4 清扫食管旁淋巴结

2 结果

30名胃癌患者均实施了手辅助腹腔镜胃癌根治性切除术。患者上腹部手术切口有6～7 cm的长度, 平均长度为(6.79±1.3)cm, 平均手术时间为(168±19)min, 平均腹腔镜手术时间为(31±11)min, 实施手术过程中, 患者出血量平均为(228.57±32.1)ml, 平均清扫(17.64±4.1)枚淋巴结, 患者平均出院时间为手术治疗后的(1.5±9)d 。所有患者均未发生切口感染、出血以及吻合口漏等手术并发症。

3 讨论

腹腔肿瘤与结直肠癌手术治疗中, 已经广泛应用了手辅助腹腔镜技术, 此治疗方式还被用于断流术家脾切除术对胃底静脉曲张进行治疗, 胃部分切除术对胃间质瘤进行治疗。但是, 应用手辅助腹腔镜技术治疗胃癌根治术的研究只有韩国、日本以及我国香港的的相关报道。

OHKI［5］等研究者在1999年通过插入医师左右、右下腹壁切口以及腹壁悬吊等措施, 实施手辅助腹腔镜技术对一名胃癌患者进行治疗, 效果良好。USUI［6］等研究者对6例胃癌患者进行手辅助腹腔镜权威切除术治疗, 患者均获得痊愈。这些学者的研究结果表明, 通过辅助手腹腔镜技术, 在实施脂肪荷包钳、使用吻合器以及清扫淋巴结等方面具有非常重要的作用, 这就在很大程度上使广泛的体腔内吻合与淋巴结清扫变得极为容易与可行。在本研究中, 30例胃癌患者均实施了手辅助腹腔镜胃癌根治性切除术。患者上腹部手术切口有6～7 cm的长度, 平均长度为(6.79±1.3)cm, 平均手术时间为(168±19)min, 平均腹腔镜手术时间为(31±11)min,患者平均出院时间为手术治疗后的(1.5±9)d 。所有患者均未发生切口感染、出血以及吻合口漏等手术并发症。

在对众多手辅助腹腔镜胃癌根治术经验予以积累的基础上, 通过本院独特性技术路线, 采用手辅助腹腔镜胃癌根治术治疗胃间质瘤, 所选取的30例患者中, 所有患者进行成功进行了腹腔淋巴结清扫。

对比以上文献报道治疗措施, 本研究依照患者肿瘤部位、胖瘦以及体型, 上腹部切口6.5 cm左右的切口, 经腹腔镜置于患者上腹切口中, 以作观察, 研究结果表明, 所有患者均顺利实施了手辅助腹腔镜胃癌根治性切除术, 手术过程中患者平均失血量为(228.57±32.1)ml, 平均清扫(17.64±4.1)枚淋巴结, 与根治性手术操作要求相符, 而且具有非常好的治疗安全性。

本研究中, 对比腹腔镜辅助胃癌权威切除术与手辅助腹腔镜胃癌根治术, 其最大变化就是：与手辅助腹腔镜技术相比, 腹腔镜下操作治疗时间比较短。此外, 除辅助手基本作用外, 其最重要的因素是更改手术路线。首先, 变更腹腔镜手术与开腹手术操作顺序。在腹腔镜全胃切除术操作中, 通常是先清扫患者腹腔下淋巴结, 再对患者左上腹切口进行探测, 重建患者消化道, 此操作步骤就在一定程度上增加了实施腹腔镜技术的手术治疗时间, 延误患者治疗［7］；但是, 手辅助腹腔镜胃癌根治术是首先对患者切口进行探查, 相似于开腹手术, 对患者部分胰腺被膜、横结肠系膜前叶以及大网膜等进行分离, 再在腹腔镜下具体操作, 由此能够省去繁琐的腹腔镜手术操作内容。其次, 改良腹腔镜下淋巴结清扫线路。在腹腔镜下胃癌根治手术中, 对患者腹腔干与血管旁淋巴结进行清扫, 通过从右侧清扫至左侧, 从下方清扫至上方。但是在手辅助腹腔镜胃癌根治术中, 却具有完全相反的手术操作步骤［8］。从清扫患者脾门淋巴结至患者贲门左侧, 从患者贲门通过辅助手手指分离至患者胃裸区, 以此对NO.7、NO.8a、NO.9、NO.11淋巴结进行清扫。此清扫顺序的变更与辅助手日常生理活动规律相符合, 对暴露手术野非常有利,而且对缩短手术治疗时间, 加快手术操作极为有利。所以,可将手辅助腹腔镜胃癌根治术作为根治胃癌的另一选择。

研究表明, 手辅助腹腔镜胃癌根治性切除术在清扫淋巴结数目与范围上均可以达到胃癌术操作要求, 具有非常好的治疗安全性, 值得临床应用与推广。

［1］ 刘立业,曹永宽,罗国德,等. 手辅助腹腔镜胃癌根治性全胃切除术15例.广东医学, 2012(02):120-121.

［2］ 曹永宽,罗国德,刘立业,等. 手辅助腹腔镜全胃切除术治疗巨大胃淋巴瘤.中华普外科手术学杂志(电子版), 2011(02): 129-130.

［3］ 朱光辉,肖焕擎,徐波,等. 手辅式腹腔镜左半肝切除术的安全性及有效性研究.中华普外科手术学杂志(电子版), 2008(03): 154-155.

［4］ 朱光辉,肖焕擎,徐波,等. 手辅式腹腔镜左半肝切除术的安全性及有效性研究.中华普外科手术学杂志(电子版), 2008(03): 162-163.

［5］ 王自强,余佩武,钱锋,等. 腹腔镜下胃癌全胃切除术79例的体会.中华普外科手术学杂志(电子版), 2008(01):198-199.

［6］ 赵宏志,秦明放,王庆,等. 手助腹腔镜外科技术在腹部外科中的应用(附113例报告).腹腔镜外科杂志, 2007(05):147-148.

［7］ 李俊,谭忆广,周志涛,等.腹腔镜胃癌根治手术的临床研究.现代预防医学, 2011(09):134-135.

［8］ 曹永宽,刘立业,罗国德,等.手辅助腹腔镜根治性近端胃切除术治疗早期胃癌三例报告.中华普外科手术学杂志(电子版), 2011(04):162-163.

Feasibility and clinical effect of hand assisted laparoscopic radical resection

YU Shuo-peng.
Department of Surgery, First Hospital of Luoyang, Luoyang 471000, China

Objective To analyze and discusse the feasibility and clinical treatment of hand assisted laparoscopic radical resection. Methods Selected 30 patients who

total gastrectomy for gastric cancer patients in our hospital from April 2011 to April 2013, the clinical data were retrospectively analyzed. Results Of 30 gastric cancer patients underwent radical resection of hand assisted laparoscopic gastric cancer. The average length of patients with abdominal operation incision was (6.79±1.3) cm, the mean operation time was (168 ± 19) min, the mean operation time for laparoscopic surgery (31±11) min, the process of the implementation of operation, bleeding volume averaged (228.57±32.1) ml, (17.64±4.1) average dissection of lymph node, average discharge time for operation after treatment (1.5±9) d. All patients had no infection, hemorrhage and the operation complications such as anastomotic leakage. Conclusion Hand assisted laparoscopic radical resection for gastric cancer can reach the gastric cancer operation requirements on the number of lymph node and scope, with safety in the treatment of very good, worthy of clinical application and promotion.

Gastric cancer; Hand assisted laparoscopy; Total gastrectomy; Gastric resection

471000 河南省洛阳市第一中医院外科