产科里还有不少凶险意外

黄祺

正在湖南湘潭产妇死亡事件尚无定论时，上海第一妇婴保健院8月16日也上演了一场惊心动魄的羊水栓塞病人抢救记。经过来自上海各家医院的近40名医务人员一天一夜的抢救，产妇目前已经苏醒，在整个抢救过程中，产妇接受了53袋血浆并切除了子宫。

羊水栓塞是目前湖南湘潭县卫生局给出的导致产妇不幸死亡的病因。因为这个事件，原本冷僻的疾病名称得到了普及，很多人因此才意识到，尽管医疗技术不断发展，女性生育的过程，仍然存在风险，有的风险甚至会危及生命。

生孩子就像一脚踏进鬼门关——这是中国一句老话，讲的是在现代医疗技术普及之前，女性生育的过程充满风险，特别是过去，生育多在家中，生孩子就像是一场赌博，一旦遇到危急情况，接生的人几乎束手无策，产妇死亡率很高。有数据显示，1949年以前，中国孕产妇死亡率为1500 /10万。

产妇死亡的情况直到几十年前仍然不少见。老舍小说《骆驼祥子》里，祥子的妻子虎妞就死于难产，祥子一家生活在北平这样一个大城市里，生育也还是只能“听天由命”。

随着医疗技术的发展和中国人生活水平的提高，孕产妇死亡率在最近的几十年间快速降低， 2013年全国孕产妇死亡率下降至23.2/10万。

上海市卫生及计划生育委员会官方网站数据显示，2013年上海市孕产妇死亡率为7.08/10万（户籍人口为7.74/10万，非户籍人口为6.46/10万），已达到发达国家水平，但仍然不可能达到0。从事医疗工作的人都知道，产科始终被认为是一个高风险、高纠纷的科室，在美国等发达国家也是如此。究其原因还是和起病急、病情变化和发展快、涉及母婴两条性命、家属没有足够的心理准备等因素息息相关。

生育是一个自然的过程，在医生的帮助下，绝大多数家庭可以顺利地迎来新生命。但同时，生育也是一个特殊的过程。在产科，可以最终导致产妇死亡的凶险并发症还不止羊水栓塞这一个，肺栓塞、凶险性前置胎盘、妊娠期急性脂肪肝、暴发性Ⅰ型糖尿病、急性胰腺炎、子痫、脑血管意外……这些产科并发症虽然少见，一旦发生，却可能会危及产妇的生命。

为了降低这些危重并发症产生的危害，医疗技术一次又一次被突破，一次又一次得到改良和完善，但在这个过程中，孕产妇及家属的配合也尤为重要。

很可能来不及抢救

一夜之间，羊水栓塞这样一个过去只有医生才知道的名词，被公众熟知，它面目可憎，会在很短的时间内夺取产妇的性命。

胎儿是在“水”中长大的，这个“水”指的就是羊水。羊水是怀孕时母亲子宫羊膜腔内的液体，它是维持胎儿生命所不可缺少的重要成分。有了羊水的保护，胎儿可以生活在一个相对平稳、温度恒定的环境中，分娩时，羊水也可以帮助胎儿娩出产道。羊水的成分98%是水，另有少量无机盐类、有机物荷尔蒙和脱落的胎儿细胞。

复旦大学附属妇产科医院（以下简称红房子医院）产科主任程海东解释说，羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血液循环引起急性肺栓塞，过敏性休克，弥散性血管内凝血，肾功能衰竭或猝死的严重的分娩期并发症。她介绍，血液是一种纯净的物质，混入异物，就会给生命安全带来威胁。如果血液里进入细菌，就可能继发败血症，如果血液里进入空气，就可能形成空气栓塞。同样，如果羊水进入母体血循环也可造成严重的后果。由于羊水中有胎脂、上皮细胞等有形物质，既可以直接阻塞血管，又可以作为强凝物质，引起肺栓塞，严重的休克及血液不凝固的情况，使产妇发生不可控制的大出血，最终走向全身脏器的衰竭。

羊水栓塞是产科非常少见的并发症，发病率大约在1/2万。但这个疾病一旦发生，死亡率非常高。“过去羊水栓塞死亡率是100%，也就是说一旦发生羊水栓塞的情况，就真的救不回来了，但随着医疗技术的提高，随着我们对这个疾病认识的提高，也有抢救回来的情况，所以目前羊水栓塞的死亡率大概在80%左右。”程海东主任如是说。

羊水栓塞发展速度非常快，有的产妇在半小时内就会死亡。一旦产妇出现羊水栓塞，对医疗技术和医疗资源是一个巨大的考验，有时甚至要调用全市的医疗力量和资源。“一旦发生就是一个非常非常紧急的情况，除了医务人员抢救，医患之间的信任和配合也很重要，要救活产妇，要动员所有的医疗资源，这个病来势凶猛，有时候甚至连抢救措施都还来不及上病人就死亡了。”程海东主任说。

对于羊水栓塞是否需要切除子宫这一热议的问题，程海东主任介绍，如有难以控制的产后出血不止且血液不凝者，应当机立断行子宫切除术，以控制胎盘剥离面血窦出血，并阻断羊水及其他有形物质继续进入血循环，使病情加重。在采访过程中，程海东主任强调，羊水栓塞的救治中，切不切子宫要根据病情的演变来决定。

湖南产妇死亡的新闻被报道后，很多人关心，像羊水栓塞这样的产科并发症是否能够预防，对此，程海东主任也做了一些解释：羊水栓塞有一些高危因素，比如巨大儿、分娩中有过频过强的子宫收缩，或者产道损伤、胎膜破裂等，这些都有可能发生羊水栓塞。程海东主任提醒，到医院生产仍然是目前最安全的分娩方式。同时，怀孕期的定期产检，可以提前预知高危因素，制定规避的措施，产妇在分娩过程中要配合医护人员。

一些风险可以预防

生育中可能危急生命的并发症不仅仅是羊水栓塞这一种，红房子医院产科副主任李桂英，一口气向记者列出了一串名称。在这些并发症中，有一些可以通过预防减少发生的几率，而这样的预防必须依靠孕产妇的配合。

肺栓塞是与羊水栓塞同样危险的并发症，50%以上的肺栓塞患者在半小时内死亡，李桂英介绍说，以往曾经认为孕产妇很少发生肺栓塞，但事实并非如此，主要与以往诊断水平不高，误诊或漏诊率高有关。近年来的临床资料表明，孕产妇是肺栓塞的高危对象之一。国外报道，孕产妇在妊娠和分娩阶段发生肺栓塞的几率是同样年龄非孕产妇的5倍之多，而在产后发生肺栓塞的几率更高，往往超过妊娠期和分娩期。因此，无论是孕期还是产后都要警惕肺栓塞的发生与发展。endprint

李桂英告诉记者，孕妇孕期生理的变化，本身就容易形成下肢静脉血栓，再加上一些孕产妇不愿意活动，如长期卧床保胎，或剖宫产后怕痛不活动等，下肢静脉血栓的可能性就会增加，这会给肺栓塞制造条件。李医生最近就遇到这样的孕妇，这位孕妇前一次怀孕失败，这次怀孕后特别担心，整天卧床不动。“我怎么给她解释她都不相信，最后我只能说，你实在不肯起床，至少要让家人每天给你按摩下肢，预防静脉血栓。”面对这样的孕妇，李医生颇感无奈。

肺栓塞的发生率在7/10万左右，剖宫产产后出现肺栓塞的几率比顺产高20倍以上，因此，李医生提醒说，减少没有必要的剖宫产，剖宫产后尽早下床活动，也可以降低肺栓塞发生的几率。

另一个与剖宫产相关的并发症，被称为凶险性前置胎盘，指的是既有前置胎盘又有胎盘植入两种症状的特殊情况。单纯的前置胎盘或胎盘植入，已经是两种有大出血风险的产科合并症，如果两种情况出现在同一位产妇身上，那么大出血的危险性将大大地增加。

所幸现代的检查手段可以提前发现凶险性前置胎盘。李桂英医生告诉记者，通过B超检查发现前置胎盘后，医生会建议孕妇进一步做核磁共振检查，以排除胎盘植入的可能性。如果两者合并存在，那么就需要做大量的术前准备来预防危急情况的发生，有时需要在手术台上当机立断切除子宫以保障产妇的生命安全。李医生说，因为风险很高，只有高年资的医生才允许做这样的手术。往往术中出血速度非常快，一般而言，手术室至少备血1000ml以保证能够快速输注，医院血库备血1000-2000毫升后才会开展此类手术。她所知道的一次手术，患者用了8000毫升血并切除了子宫后才保证了产妇的安全。李医生介绍，凶险性前置胎盘出现的几率不高，但医院里需要切除子宫的产科手术中，大部分是这一类病人。

凶险性前置胎盘发生的很大原因，是胚胎着床在上一次剖宫产疤痕部位。要预防凶险性前置胎盘的出现，减少不必要的剖宫产是最重要的预防方法。李桂英医生说，中国剖宫产率很高，随着生育二胎孕产妇的增加，临床上遇到凶险性前置胎盘的情况肯定会越来越多。

还有一种名为“子痫”的疾病也是威胁产妇生命的危重病之一，发病率大约是1/2000次分娩，子痫患者的死亡率约1%。子痫是妊娠期高血压的严重并发症，通过产前检查，可以发现这一隐患并且通过药物控制病情。因为子痫是由妊娠引起的特有疾病，如病情保守治疗无法控制或预计继续妊娠可能会危及产妇生命，为了缓解病情，医生会建议终止妊娠，有时会带来流产或者早产等家属难以接受的情况，但凡遇到这种情况，孕产妇和家属的理解和配合就尤为重要。

难以预知的意外

发生在产科的危急情况中，还有很大一部分难以预知。

李桂英医生不久前参加了一次抢救，一名外地病人夜间被紧急送到红房子医院。来院时患者已经出现肝肾功能衰竭、严重的凝血功能障碍以及胎儿宫内严重缺氧，医生们给予患者输注凝血物质和保肝药物后马上实施了剖宫产手术，术后患者转入另一家综合性三甲医院继续接受抢救，可是患者还是于三天后不幸死亡。

导致这名产妇死亡的原因是妊娠期急性脂肪肝，一般发生在孕28-40周，大多数病人会在孕35周以后出现症状。李桂英医生介绍，妊娠期急性脂肪肝是妊娠晚期特有的致命性少见疾病。该病起病急骤，病情变化迅速，起病初期仅有持续性恶心、呕吐、乏力、上腹痛或头痛。 数天至1周后孕妇出现黄疸，且进行性加深，如不分娩病情继续进展，出现凝血功能障碍，低血糖、意识障碍、精神症状及肝性脑病和肾功能衰竭，常于短期内死亡。

急性胰腺炎也可能危及产妇生命。孕妇在孕期本身就容易出现血脂代谢混乱、血脂升高，再加上现在孕妇们的饮食结构变化，吃得太“好”，血脂高的情况比较多见。“有些孕妇产检抽出来的血，上面漂着半管油脂。”李医生说。

有胆囊炎、胆结石的孕妇更容易出现胰腺炎。如果发生出血坏死性胰腺炎，得不到及时的抢救，患者很快就会出现多脏器的衰竭，最终导致死亡。

由于孕期不适宜用降血脂的药物，如果发现孕妇血脂高，医生一般只能要求孕妇清淡饮食，对于像李桂英这样的妇产科医生来说，很多精力要用来向孕妇和家属宣教，让他们学会有利于健康的孕期饮食方式。

顺产的过程中，有一种意外情况也会让医护人员猝不及防——脑血管意外。李医生告诉记者，一些产妇有脑血管畸形的情况，但这种畸形产妇事先并不知道。分娩的时候，产妇屏气，腹压突然的升高，让脑血管原来就存在却不为所知的隐患发生了出血，产妇会突然昏迷甚至死亡。由于脑血管意外的表现很容易与子痫混淆，所以产妇也可能面临很大的危险。

上面谈到的产科危急情况，是多年来医疗界已经有所认识的各种妊娠并发症，但显然，还有更多未知的新的情况等待医生们的发现和认识。李桂英医生告诉记者， 2000年日本率先报道了暴发性Ⅰ型糖尿病的病例，这给产科医生也提供了新的参考。

暴发性Ⅰ型糖尿病的危险在于，产妇之前血糖指标一直是正常的，发病时血糖突然升高，很快出现酮症酸中毒症状。暴发性Ⅰ型糖尿病起病急、预后差，尤其是女性妊娠期发病者，发生糖尿病并发症的风险高，尤其是女性妊娠期发病。这种突发疾病一旦发生，胎儿和母亲的死亡率都很高。如果产科医生能够判断产妇出现这种情况，需要及时使用胰岛素进行抢救。李医生提醒，就算抢救成功，由于胰岛功能被严重破坏，且这种破坏是不可逆的，患者需要终生接受胰岛素治疗。

产科，曾被形容是医院里愁容最少、欢笑最多的科室，准妈妈们满怀期待地走进产科，绝大多数可以幸福地怀抱着自己的孩子平安出院。但只有产科医生们才最明白，产科的危急情况难以预料，而医患之间的共同进退以及信任和尊重非常重要。endprint