胫骨近端解剖钢板内固定与锁定钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折疗效对比

卓卫民

(重庆南桐矿业公司总院 外一科，重庆，400800)

胫骨平台骨折是骨科较为常见的关节内骨折，约占全身骨折4.48%，主要因外来直接暴力或轴向较大的压力所致，临床可见于老年轻微外伤后或中青年高能量损伤后。近年来，随着中国交通运输业以及建筑工程业的不断发展，各种骨折发病率呈明显增高趋势，复杂型胫骨平台骨折也明显增多[1]。胫骨平台骨折可出现关节面的粉碎或塌陷，甚至干骺端损伤、胫骨骨干损伤，严重者可发生膝关节韧带或血管神经以及半月板的损伤，患者膝关节外翻畸形以及膝关节运动功能障碍的发生率较高。由于CT、MRI等影像学诊断技术的不断提高，该病诊断已不成问题，其治疗手术无疑是最为快速和有效的方法。随着内固定材料的发展，各种内固定术在该病的应用取得了较好效果[2-3]。本文对86例复杂胫骨平台患者进行回顾性分析，对比胫骨近端解剖钢板内固定与锁定钢板内固定的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院关节外科于2011年6月—2014年3月收治的复杂胫骨平台骨折患者86例，男68例，女18例，年龄19～67岁，平均(42.4±20.7)岁。根据Schatzker骨折分型标准[4]将所有患者分为Ⅰ型(6例)、Ⅱ型(38例)、Ⅲ型(16例)、Ⅳ型(11例)、Ⅴ型(9例)、Ⅵ型(6例)。右侧胫骨平台骨折41例，左侧胫骨平台骨折45例。致伤原因为车祸伤56例，高空坠落伤19例，其他原因致伤11例。闭合性骨折71例，开放性骨折15例。伴有半月板损伤者7例，伴有腓骨近段骨折者9例，伴前交叉韧带损伤4例，伴内外侧副韧带损伤3例。伤后就医时间4～72 h，平均(46.7±28.7) h。将上述86例患者以数字表法随机分为观察组与对照组，每组43例，2组患者性别、年龄、致伤原因、受伤肢体、骨折类型、是否开放性骨折、合并伤以及伤后就医时间等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具可比性。

1.2 治疗方法

对开放性骨折术前应先予以清创缝合，以防止术中感染，必要者可给予根骨牵引，并复位部分骨折，纠正下肢力线。患肢抬高，并给予脱水、消肿药物治疗。完善相关术前检查，全面掌握患者伤情，对全身总体状况进行评估，除外手术禁忌，待软组织肿胀减轻时给予手术治疗。观察组：采用锁定钢板内固定术。于腰硬联合麻醉下实施手术，术前经膝关节X线或CT等影像学检查，并根据检查结果选择手术切口。对于SchatzkerⅡ、Ⅲ型骨折，采用前外侧弧形切口，而对于SchatzkerⅣ型则采用胫骨近段前内侧弧形切口，对于Ⅴ、Ⅵ型骨折需经内外侧双切口或正中Y型切口入路。术中由上述切口切开皮肤及皮下软组织，清除关节内血块及游离骨片，使骨折端充分暴露，探查胫骨平台塌陷情况以及半月板、韧带的受伤情况，根据具体情况进行有效修复，无法修复的半月板则切除。胫骨平台塌陷、移位的骨块给予直视下撬拨复位、克氏针固定，必要者(骨皮质缺损者)可予以人工骨或自体骨移植将关节面进行修复。之后C型臂X线机透视，了解骨折复位情况，满意后以合适的锁定钢板内固定，并局部置引流管引流，结束手术。对照组： 采用解剖钢板内固定术。本组患者麻醉方式、手术入路以及骨折复位方法、关节面修复方法与观察组相同，骨折复位满意之后，使用有限接触加压钢板内固定，并于半月板下充分暴露膝关节，膝关节面良好复位后，支撑钢板对胫骨平台外侧进行内固定。术中注意保留软组织，避免术中操作对局部血运的损伤，完成后局部置管引流，结束手术。2组患者术后均抬高患者，术后48 h拔除局部引流管，床上主动收缩股四头肌进行肌肉力量锻炼，同时使用下肢功能康复仪进行患侧膝关节康复锻炼。均于术后2～3周无负重、扶拐下地活动，术后8～12周逐渐负重活动。

1.3 疗效评价

详细记录2组患者术中出血量、手术时间、住院时间、术后骨折愈合时间、完全负重时间，并进行对比分析，所有患者均于术后进行密切随访，于术后1年时行膝关节X线片检查，了解胫骨平台内翻角(TPA，即前后位X线片胫骨平台切线与胫骨解剖轴内侧的夹角)以及后倾角(PA，侧位X线片胫骨平台切线与胫骨上段后侧皮质切线垂线的夹角)的角度，并进行对比分析。术后1年时采用美国纽约特种外科医院(HSS)膝关节功能评分标准进行膝关节功能评估[5]：差，HSS<59；中，59≤HSS<70；良，70≤HSS≤85；优，HSS>85。优良率=(优+良)/总例数×100%，对比2组患者优良率。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 手术相关指标比较

2组患者术中出血量、住院时间、骨折愈合时间以及完全负重时间比较均差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者手术相关指标比较

2.2 2组患者术后胫骨平台相关角度比较

术后随访1年，2组患者TPA、PA比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者术后胫骨平台TPA、PA比较

2.3 2组患者术后1年膝关节功能HSS评分及恢复情况比较

上述手术治疗后随访1年，2组患者膝关节HSS功能评分比较无显著差异(P>0.05)，膝关节功能恢复优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者术后1年膝关节功能HSS评分及恢复情况比较[n(%)]

2.4 2组患者术后并发症比较

术后2组患者均无局部皮肤感染、坏死，观察组出现切口渗出1例，经换药后治愈，对照组骨折延迟愈合1例，螺钉松动1例(未影响骨折愈合)；2组患者随访至术后1年均未出现深部感染、下肢深静脉血栓形成、骨筋膜室综合征、骨折不愈合、膝关节畸形、创伤性关节炎等并发症，观察组并发症发生率为2.3%，对照组为4.7%，2组比较差异无统计学意义(χ2=0.3454，P=0.5567)。

3 讨 论

胫骨平台骨折在骨科临床较为多见，复杂型胫骨平台骨折指累及整个内侧胫骨平台以及双侧平台或同时伴有骨干、干骺端分离的胫骨平台骨折。该病多因高能量暴力创伤造成，可表现为除骨折端粉碎、关节面嵌插之外，还伴有半月板、腘窝血管以及临近韧带等软组织损伤，甚至可合并膝关节的脱位等严重情况。随着近年来X线、MRI等影像技术的不断发展，该病诊断不再困难。而该病治疗目的为恢复膝关节面的解剖复位、稳定的内固定，同时通过早期功能锻炼获得良好的膝关节功能[6]。手术治疗是该病的主要手段，包括多种内、外固定手术方法，因固定器的形态、设计原理及使用位置等不同，各种治疗方法所获得的生物力学性能效果也不尽相同，对治疗后患者膝关节功能的恢复也造成了不同程度的影响。随着骨折治疗理念的更新以及新的固定材料的不断研发，各种骨折的外科手术治疗效果也较前有了明显提高[7-8]。

为探讨普通解剖钢板内固定与锁定钢板内固定术在复杂型胫骨平台骨折患者中的应用效果，本文对86例复杂型胫骨平台骨折患者分别给予锁定钢板内固定术与普通解剖钢板内固定术治疗，并进行对比分析。结果显示，2组患者术中出血量、住院时间、骨折愈合时间以及完全负重时间比较差异均无统计学意义(P>0.05); 术后随访1年，2组患者TPA、PA比较差异无统计学意义(P>0.05); 2组患者膝关节HSS功能评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，膝关节功能恢复优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结果表明，2种内固定方法对于复杂型胫骨平台骨折的治疗效果、术后膝关节功能的修复等方面无明显差异。对比分析2种手术的术后并发症结果显示，2组患者均未出现严重手术并发症，且术后随访1年，各种并发症发生率差异也无统计学意义(P>0.05)。骨折生物学固定的概念强调，骨折治疗中需对骨骼的生物学特性给予高度重视，治疗过程中避免破坏骨骼的生长发育正常生理环境，需密切注意局部软组织及骨骼本身的血运，同时固定稳定且不对骨骼造成压力[9]。因此，在内固定术中，复位时需远离骨折部位以保护局部软组织，不应以牺牲骨折局部血运的来获取粉碎骨块的复位，内固定物应以弹性模量较低、生物兼容性较好且与骨皮质接触面积较小者为宜[10]。锁定钢板与普通解剖钢板均为解剖塑形，但锁定钢板螺钉螺纹与锁定孔螺纹吻合好，可避免术后螺钉的退出，且锁定孔方向为预先设计，角度较为稳定，能有效避免骨折复位后的丢失，在骨质疏松患者中意义更大；另外，锁定钢板将固定螺栓与插入导向手柄连接，能够较为方便的自肌下隧道插入，钢板与骨膜间能够保持2 mm左右距离，固定时对骨膜不造成压迫，不破坏局部血运，也避免了感染等局部并发症的发生[11-12]。

综上所述，普通解剖钢板内固定术与锁定钢板内固定术在复杂型胫骨平台骨折中均能够对骨折起到良好的固定和复位，经过术后早期积极功能锻炼，均可获得较为理想的膝关节功能，且均未见严重手术并发症发生。因此，临床应根据患者的具体情况、经济条件以及意愿等综合选择上述2种手术方式。

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