3种麻醉诱导方法对气管插管条件及血流动力学的影响

2014-09-04张俊贞王明霞杜文力河北医科大学第四医院药学部河北石家庄050011

河北医科大学学报 2014年12期

冯锐，郑颖，刘江，张俊贞，王明霞，杜文力(河北医科大学第四医院药学部，河北石家庄 050011)

·论著·

冯锐，郑颖，刘江，张俊贞*，王明霞，杜文力
(河北医科大学第四医院药学部，河北石家庄 050011)

目的比较3种麻醉诱导方法对胸科手术患者气管插管条件及血流动力学的影响。方法选择择期拟在全身麻醉下行胸科手术患者60例,ASA Ⅰ～Ⅱ级，随机分为3组各20例，分别采用异丙酚(propofol，P)、复合静脉注射瑞芬太尼(intravenous remifentanil，IR)和复合靶控输注瑞芬太尼(target-controlled infusion of remifentanil，TR)进行麻醉诱导。观察3组患者诱导前，诱导后，气管插管即刻及插管后1min、3min和5min的平均动脉压(mean arterial blood pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)和脉搏血氧饱和度(surplus pulse O2，SpO2)的变化。插管条件由操作者给予评分，采用4分评分系统评价5个变量指标，即下颌松弛度、喉镜放置的难易、声带的位置、咳嗽反射、肢体运动情况，并观察诱导时有无呛咳、肌僵等并发症。结果3组患者麻醉诱导后MAP和HR均明显降低，插管即刻P较基础值明显升高，IR组恢复至基础值水平，TR组升高不明显，而后各时点均较有减低趋势，组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.01)。3组患者SpO2各组间、时点间、组间·时点间交互作用比较差异均无统计学意义(P>0.05)。3组插管成功率及满意率差异无统计学意义(P>0.05)。结论异丙酚、复合静脉注射瑞芬太尼和复合靶控输注瑞芬太尼均可用于胸科手术患者的麻醉诱导，异丙酚复合靶控输注瑞芬太尼对血流动力学平稳作用优于异丙酚和复合静脉注射瑞芬太尼。

异丙酚；瑞芬太尼；麻醉诱导；血流动力学；插管条件

开胸手术患者在麻醉诱导期对气管插管的应激反应可引起血压升高、心动过速、心肌耗氧量增加、心脏负荷加重[1]，临床经常应用异丙酚复合阿片类药物预防此不良反应的发生。瑞芬太尼是一种新型阿片受体激动剂[2]，镇痛作用强，两者联合用于麻醉诱导，既能获得较好的气管插管条件，又能有效抑制气管插管引起的心血管反应，但两者联用在胸科手术麻醉诱导的使用剂量和联合方式仍有待研究，本研究比较采用异丙酚、复合静脉注射瑞芬太尼和复合靶控输注瑞芬太尼3种麻醉诱导方法对胸科手术患者气管插管条件及血流动力学的影响，旨在为临床麻醉合理应用提供依据。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择我院择期拟在全身麻醉下行胸科手术患者60例，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)Ⅰ～Ⅱ级，年龄40～60岁，随机分为3组。异丙酚(propofol，P)组20例，男性12例，女性8例，年龄43～60岁，平均(53.87±5.42)岁，体质量(61.25±7.23)kg，身高(167.50±5.30)cm；复合静脉注射瑞芬太尼(intravenous remifentanil，IR)组20例，男性12例，女性8例，年龄40～57岁，平均(51.28±4.72)岁，体质量(67.38±10.23)kg，身高(166.80±6.40)cm；复合靶控输注瑞芬太尼(target-controlled infusion of remifentanil，TR)组20例，男性12例，女性8例，年龄45～65岁，平均(55.91±7.26)岁，体质量(64.34±8.42)kg，身高(164.90±8.40)cm。3组性别、年龄、体质量、身高差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

所有受试者试验前均签署患者知情同意书，试验方案经河北医科大学第四医院伦理委员会审查通过。

1.2 排除标准：除外所用药物过敏，肝、肾功能异常，身体特征显示插管困难和有插管失败经历以及有高血压或心脏病的患者。

1.3 麻醉方法：所有患者术前均未使用麻醉药及相关镇痛、镇静药物。所有患者均于麻醉前30min肌内注射咪达唑仑0.05mg/kg和阿托品0.5mg。患者入手术室后开放一侧上肢静脉通路，输注复方乳酸钠注射液8mL/kg，另侧上肢行桡动脉穿刺置管，连接测压装置，监测桡动脉血压。麻醉诱导为P组静脉注射异丙酚2.5mg/kg[3]；IR组静脉注射瑞芬太尼4μg/kg，60s后静脉注射异丙酚2.5mg/kg；TR组静脉注射异丙酚2.5mg/kg复合靶控输注瑞芬太尼6μg/L。待患者意识消失后静脉注射罗库溴铵，行气管插管，插管成功后，连接Ohmeda7900型呼吸机行间歇正压通气，呼吸频率为14～16次/min，潮气量8～10mL/kg，吸呼比为1∶1.5，调节氧流量为1L/min，呼气末二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide at end-trial，PETCO2)控制在30～35mmHg。持续吸入七氟醚，间断注射维库溴铵0.03mg/kg维持肌肉松弛，术毕给予新斯的明2mg和阿托品1mg拮抗残留肌肉松弛作用，患者自主呼吸完全恢复(呼吸频率>10次/min，PETCO2<50mmHg)、清醒后拔管。

1.4 观察指标：患者入手术室后监测心率(heart rate，HR)、平均动脉压(mean arterial blood pressure，MAP)和脉搏血氧饱和度(surplus pulse O2，SpO2)。麻醉诱导前连续测定2次MAP、HR和SpO2,取平均值作为基础值。记录麻醉诱导前，诱导后，插管即刻及插管后1min、3min和5min的MAP、HR和SpO2变化。并观察诱导时有无呛咳、肌肉僵硬等并发症的发生。在下喉镜及气管插管期间，由操作插管的麻醉医师在背盲的情况下评价反映每个患者插管条件的5个变量指标，即下颌松弛度、喉镜放置的难易、声带的位置、咳嗽反射、肢体运动情况。对于这些指标的评分标准参考Hellbo-Hanson等修正形成的评分系统[4]，见表1。插管条件满意的标准是所有指标的分数≤2分，5个指标中任何一个是3或4分，则插管条件被判为不满意。

表1 插管条件评分

2 结果

2.1 手术时间比较：3组患者手术时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

组别手术时间P258．50±34．80IR235．70±36．40TR249．35±30．28F0．574P0．578

2.2 血流动力学变化：基础的血流动力学指标在3组相似(P>0.05)，3组患者麻醉诱导后MAP和HR均明显降低，插管即刻P较基础值明显升高，IR组恢复至基础值水平，TR组升高不明显，而后各时点均较有减低趋势，组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.01)。3组患者SpO2各组间、时间点、组间·时点间交互作用比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

组别MAP(mmHg)基础值诱导后插管即刻插管后1min插管后3min插管后5minP90．2±3．680．7±4．3108．7±8．3105．2±7．5102．5±6．8101．2±4．7IR91．5±7．870．2±6．898．5±6．995．8±5．193．2±4．992．8±4．1TR88．5±5．372．2±4．680．8±6．078．3±7．576．9±4．376．5±7．9组间F=13．734 P=0．001时点间F=202．892 P=0．000组间·时点间F=43．942 P=0．000组别HR(times/min)基础值诱导后插管即刻插管后1min插管后3min插管后5minP76．8±9．370．3±7．488．2±8．186．5±9．384．5±6．483．4±8．6IR78．6±3．865．7±3．577．8±2．476．9±3．275．9±2．274．4±1．6TR75．4±9．264．7±6．372．1±6．4570．3±8．769．8±8．168．7±7．2

表3 (续)

MAP：mean arterial blood pressure；HR：heart rate；SpO2：surplus pulse O2

2.3 插管条件：3组插管成功率和插管时对插管条件的5个指标总体满意率差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

60例患者未发现肌肉僵直或通气障碍。不满意者均不需特殊处理。

表4 3级插管成功率及满意率比较 (n=20，例数，%)

3 讨论

石书霞等[5]研究证明瑞芬太尼4μg/kg复合异丙酚2～3mg/kg麻醉诱导后行气管插管是成功的，效果和插管条件优于阿芬太尼复合异丙酚。复合靶控输注瑞芬太尼，浓度低不能明显改善插管条件，浓度高可能使血浆浓度骤升而带来心血管不良反应[6]，所以如何选择气管插管时的适宜靶浓度还需进一步研究。本研究采用3种不同麻醉诱导方法对胸科手术患者进行插管条件和血流动力学的研究，结果表明3组麻醉诱导方法均能提供满意的气管插管条件，抑制气管插管引起的心血管反应方面，复合瑞芬太尼组优于异丙酚组，其中复合靶控输注瑞芬太尼6μg/L麻醉诱导，血流动力学平稳，是值得推荐的诱导方法。

瑞芬太尼有其独特的代谢方式，半衰期较短，为避免出现偏差，未对气管插管5min后的血流动力学指标进行观测及比较，全麻气管插管引起的心血管反应，一般为喉镜置入后30～45s时最为强烈，持续3～5min[7]，因此5min时间已经涵盖了气管插管反应最强烈的时间段，此数据具有一定的实用性。

全麻诱导后血流动力学的变化，是反映诱导质量的一个重要方面。3组麻醉诱导中，P组MAP和HR诱导后有不同程度的下降，插管即刻上升最明显，说明单用异丙酚麻醉诱导对血流动力学抑制欠佳，插管反应的发生率较高；IR组诱导后MAP和HR明显下降，插管即刻升高到基础值水平，可能与异丙酚和瑞芬太尼协同作用有关。以往文献[8]表明，瑞芬太尼联合异丙酚麻醉诱导，随着瑞芬太尼剂量的增加，呈现出剂量依赖性循环抑制状态，本试验复合瑞芬太尼4μg/kg麻醉诱导发现抑制作用明显，部分患者出现HR减慢，并伴随血压明显下降的现象，应注意监测和必要时应用药物干预；TR组插管后MAP和HR变化不明显，此方法能有效地控制插管时的血液动力学变化，可能与瑞芬太尼靶控输注的给药方式有关。

麻醉诱导和插管前后IR组与TR组血流动力学差异有统计学意义，可能与两者的作用机制有关。异丙酚改变血流动力学的原因可能为[9]：①直接降低外周血管阻力；②抑制内质网对钙离子的提取，从而抑制心肌收缩力；③抑制循环压力感受器对低血压的反应；④抑制血管运动中枢和阻断交感神经末梢释放去甲肾上腺素。瑞芬太尼改变血流动力学的原因可能为[10]：①自主神经或中枢神经系统受到抑制；②中枢迷走神经刺激的调节；③瑞芬太尼可抑制应激时儿茶酚胺类物质的释放；④瑞芬太尼直接作用于血管，促使内皮释放前列环素和一氧化氮，产生内皮依赖性血管舒张；⑤通过抑制电压、敏感性钙离子通道，产生非内皮依赖性血管舒张。

[1] ODA Y,TANAKA K,MATSUURA T,et al.Nitrous oxide induces paradoxical electroencephalographic changes after tracheal intubation during isoflurane and sevoflurane anesthesia[J].Anesth Analg,2006,102(4):1094-1102.

[2] 赵建明,刘建芳,梁军成.瑞芬太尼临床的应用[J].中国临床药理学杂志,2008,24(4): 368-369.

[3] ROEHM KD,PIPER SN,MALECK WH,et al.Prevention of propofol-induced injection pain by remifentanil:a placebo-controlled comparison with lidocaine[J].Anaesthesia,2003,58(2):165-170.

[4] 周维德,音樱,方才.七氟烷复合瑞芬太尼用于无肌松药气管插管的可行性[J].安徽医学,2011,32(10):1707-1709.

[5] 石书霞,沈书斌,董慧咏,等.丙泊酚联合瑞芬太尼在小儿腭裂手术中的应用[J].河北医药,2013,35(20):3089-3090.

[6] 倪春艳,于晓东.不同浓度瑞芬太尼在老年患者胸科手术麻醉中的效果[J].中国医药指南,2012,10(9):158-159.

[7] 陈宏志,刘妍雨.瑞芬太尼与丙泊酚合剂降低全麻患者气管插管反应的效果观察[J].中国医科大学学报,2013,42(7):641-647.

[8] 张安军,魏代梅,许乃福.不同靶浓度瑞芬太尼复合异丙酚靶控输注应用于老年患者胸科手术麻醉的效果[J].中外医学研究,2013,11(7):45-46.

[9] 崔进,隋成.丙泊酚临床作用机制的研究进展[J].中国美容医学,2012,21(12):68-69.

[10] 欧阳欢.不同剂量瑞芬太尼对全麻患者术中血压和心率的影响[J].山东医药,2012,52(22):69-70.

(本文编辑：赵丽洁)

2014-01-08；

2014-02-11

河北省卫生厅医学科学研究重点课题 (ZL20140342)

冯锐(1981-)，男，河北石家庄人，河北医科大学第四医院主管药师，理学硕士，从事临床药学研究。