原发性脑干损伤60例救治体会

冯玉建

原发性脑干损伤60例救治体会

冯玉建

目的 研究原发性脑干损伤患者的临床救治方法。方法 回顾性分析60例原发性脑干损伤患者资料, 总结其临床救治的方法。结果 本组手术治疗31例, 保守治疗29例。伤后6个月按格拉斯哥预后评分(GOS)良好16例, 中残3例, 重残2例, 植物生存4例, 死亡35例。结论 原发性脑干损伤是一种严重的特殊的颅脑损伤, 一旦病发应及时采取救治, 以确保患者生命健康。

原发性脑干损伤；治疗

原发性脑干损伤是一种严重的特殊的颅脑损伤, 是外界暴力直接造成中脑、桥脑、延髓的损伤, 临床表现为意识障碍、呼吸循环功能紊乱、去大脑强直、中枢性高热等, 多病情危重, 病死率高, 至今仍在50%～70%［1］, 2003年1月～2014年1月本院共收治原发性脑干损伤60例。现将诊断治疗体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组60例中, 男46例, 女14例；年龄6～76岁, 平均年龄45.6岁；致伤原因：交通事故51例, 高处坠落伤6例, 摔伤3例。

1.2 临床表现 伤后均有不同程度的昏迷, GCS评分3分25例, 4～5分22例, 6～7分10例, 8～12分3例, 双侧瞳孔散大34例, 双瞳不等11例, 病理性呼吸23例, 循环障碍6例,去大脑强直17例, 中枢性高热16例, 锥体束征阳性28例,头颅CT脑干点状出血8例, 脑干挫伤水肿15例, 环池消失37例, 合并颅内血肿、脑挫裂伤40例, 合并内脏破裂、四肢骨折、骨盆骨折、血气胸等21例。

1.3 治疗 对合并颅内血肿及脑挫裂伤者和有手术指征者行开颅手术：大骨瓣减压术、血肿清除术、内减压术、脑室外引流术, 以及危及生命的合并伤手术, 如肝修补术、脾切除术、开放性骨折的手术以及骨盆骨折的髂内动脉栓塞术等。

2 结果

本组手术治疗31例, 保守治疗29例。伤后6个月按格拉斯哥预后评分(GOS)良好16例, 中残3例, 重残2例, 植物生存4例, 死亡35例。

3 讨论

3.1 原发性脑干损伤系直接暴力或间接暴力造成, 病理改变为脑干挫伤伴灶性出血及水肿, 伤后持续昏迷, 有瞳孔及眼球位置改变, 高热、病理呼吸及血压等生命体征改变, 有四肢体征或去脑强直发作, CT或MRI检查证实脑干出血、水肿, 并除外继发性脑干损伤者。该病的病死率极高, 如抢救治疗措施不力极易造成死亡或生活质量降低［2］, 本组病死率58.33%, 如果合并内脏破裂、血气胸、四肢骨折、肺挫伤,则死亡率更高。

3.2 抢救原发性脑干损伤的体会：①首先是确保生命体征的平稳, 特别是呼吸循环系统的稳定, 保持呼吸道畅通, 及时气管插管或气管切开, 呼吸机应用, 如血压不稳定, 应积极寻找原因, 是中枢性还是外周性并作进一步处理。②对合并颅内血肿有手术指征者应积极开颅手术, 去骨瓣减压术、内减压术、脑室外引流术, 对合并内脏破裂、开放性骨折致休克者及时手术, 对骨盆骨折致休克者行髂内动脉栓塞等。③控制中枢性高热及抽搐, 早期进行冬眠低温治疗, 降低脑氧耗量, 保护脑组织, 减轻脑水肿。原发性脑干损伤多有频繁四肢抽搐, 轻微刺激可造成角弓反张。反复抽搐可加重脑缺氧, 人工冬眠加物理降温可降低新陈代谢, 改善脑干血供及氧供。④加强综合治疗, 持续昏迷者应尽早作气管切开,以利吸痰, 保证呼吸道畅通, 积极防治肺部感染, 上消化道应激性溃疡出血, 保护肝肾功能, 维持内环境稳定, 加强营养支持治疗, 进行脑康复治疗, 防止泌尿系感染及褥疮发生。一旦病情平稳, 及时作高压氧治疗, 高压氧有增加血液的氧弥散量, 使血氧含量升高, 促进昏迷患者苏醒和改善机体活力等作用, 有助于促进脑干的侧支循环增加脑干损伤区的血液供应［3］。⑤应用促进脑功能的活化剂。患者在度过急性期后应尽早使用促进脑细胞代谢功能复活的药物, 以兴奋中枢神经功能提高脑血流量, 增加能量代谢。常用药物有：脑细胞代谢活化剂、钙离子阻滞剂、神经节苷脂类、神经生长因子等。

综上所述, 原发性脑干损伤是外界暴力致中脑、桥脑、延髓的损伤, 抢救重点是保证呼吸道通畅, 维持循环稳定,有手术指征者及时手术, 持续昏迷者尽早气管切开, 必要时呼吸机应用, 有中枢性高热及抽搐者早期进行冬眠低温疗法,积极防治肺部感染、上消化道出血, 保护肝肾功能, 维持内环境稳定, 促进脑功能的活化剂的应用, 营养支持及早作高压氧治疗。

［1］ 王忠诚, 罗世祺, 周定标.神经外科学.湖北：科学技术出版社, 1998:326.

［2］ 江基尧, 朱诚.现代颅脑损伤学.上海：第二军医大学出版社, 1999:271.

［3］ 江基尧.现代颅脑损伤学.上海：第二军医大学出版社, 2010:201.

2014-06-09］

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