复方樟柳碱治疗糖尿病性视网膜病变的疗效观察

何芳邻 陆琳娜 车欣 徐晓芳 朱东青 范先群 王志良

复方樟柳碱治疗糖尿病性视网膜病变的疗效观察

何芳邻 陆琳娜 车欣 徐晓芳 朱东青 范先群 王志良

目的 观察复方樟柳碱穴位注射治疗糖尿病性视网膜病变的临床疗效。方法 本研究是前瞻性的对照研究, 入选糖尿病性视网膜病变(diabetic retinopathy, DR)Ⅱ期的患者80例80眼, 其中治疗组50例50眼, 对照组30例30眼。治疗组患者给予复方樟柳碱注射液2 ml作患侧眼的颞浅动脉旁皮下注射, 1次/d, 共计注射20 d。用药前及用药后30 d分别行Snellen视力表最佳矫正视力(best corrected visual acuity, BCVA)、视网膜振荡电位(oscillatory potenlials, OPS)及对比敏感度(contrastsen sitivity, CS)检查。对照组患者亦给予间隔30 d的上述相同检查。结果 DRⅡ期治疗组患者用药后BCVA有轻度的提高［(0.50±0.16 VS 0.52±0.15), P＜0.05］。治疗组患者用药前OPS总振幅(96.7±29.4) μV,用药后(119.5±32.8) μV, 差异有统计学意义(P＜0.01)。治疗组患者用药后CS检查在低频(1.5 c/d、3.0 c/d)、中频(6.0 c/d)和高频(12.0 c/d、18.0 c/d)均有显著的提高(P＜0.01)。对照组患者的BCVA、OPS、CS在30 d内差异无统计学意义(P＞0.05)。结论 复方樟柳碱穴位注射可显著改善DRⅡ期患者的视网膜血液供应, 改善患者的视觉质量, 值得在DR患者中早期临床应用。

复方樟柳碱；糖尿病性视网膜病变；视网膜振荡电位；对比敏感度

由于糖尿病发病率的上升, 2000年全世界的糖尿病患者已达1.7亿, 预计2030年的患病人数将翻倍达3.6亿左右［1］。糖尿病性视网膜病变(diabetic retinopathy, DR)是眼科常见的致盲性眼部并发症, 在发达国家DR是引起致盲的前三位因素之一, 我国人民随着生活水平的提高, DR的发病率正在逐年增加, 尤其在经济较发达的大中城市DR已成为我国致盲的主要疾病之一［2］。因此, 如何在糖尿病患者眼部并发症产生早期, 或在还没有明显损害视功能的时期, 寻找到安全、有效、经济而又便于临床推广应用的防治DR的方法, 是目前临床迫切需要解决的问题。本研究通过复方樟柳碱眼部穴位注射的方法, 研究其对DR眼视网膜血流及视功能的影响,评价复方樟柳碱在防治DR中的疗效, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究是前瞻性的入组研究, 从2011年3月~2012年3月结束, 所有患者均是于本院眼底病科就诊的患者, 从中选择糖尿病性视网膜病变Ⅱ期的患者。糖尿病性视网膜病变Ⅱ期的诊断标准根据1984年第3次全国眼底病会议糖尿病视网膜病变分期标准：患者美多丽扩大瞳孔后通过间接检眼镜或120 D前置镜裂隙灯显微镜观察眼底, 发现有视网膜微血管瘤、黄白色渗出但无软棉斑及视网膜内微血管异常等体征的患者定为入选对象。排除标准：糖尿病血糖控制不稳定患者、合并冠心病等心脏病或肾功能不全患者、有明显白内障或其他屈光间质浑浊影响眼底检查的患者。按照患者自愿原则, 分为治疗组及对照组, 治疗组给予复方樟柳碱注射液2 ml作患侧眼的颞浅动脉旁皮下注射, 对照组未给予任何治疗。本次共入选糖尿病性视网膜病变Ⅱ期的患者80例80眼。治疗组患者共50例50眼, 男21例21眼, 女29例29眼, 年龄42~81岁, 平均年龄62.5岁；糖尿病病程3~23年, 平均病程13.7年。对照组患者30例30眼, 其中男13例13眼, 女17例17眼, 年龄39~84岁, 平均年龄64.3岁；糖尿病病程3~24年, 平均病程13.7年。两组患者的年龄、病史及其他一般资料经比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 注射方法 所有治疗组患者均给予复方樟柳碱注射液2 ml作患侧眼的颞浅动脉旁皮下注射, 1次/d, 共计注射20 d。用药前及用药后30 d分别行Snellen视力表BCVA、OPS、CS检查。所有对照组患者亦给予间隔30 d的BCVA、OPS、CS检查。

1.3 OPS检查方法 检测仪器为LKC眼电生理仪, 电极为Ag-Agcl盘状电极。先以美多丽点眼, 每5分钟1次, 共3次。瞳孔扩大到≥8 mm, 按国际标准安放电极, 暗适应20 min后,采用全视野白色闪光刺激, 闪光强度为3.5 cd(m2·s)。刺激间期≥2 s(刺激频率≤0.5 Hz), 平均次数1次, 放大倍数20 K倍；采样分析时间250 ms, 通频带7~300 Hz, 观察OPS总波幅值。

1.4 CS检查方法 应用Optec3500视觉检查仪进行功能性视觉对比敏感度检查(functional acuityrcontrast test, FACT), 进行空间频率为1.5、3.0、6.0、12.0及 18.0周/度(c/d)的对比敏感度变化。

1.5 统计学方法 应用SPSS13.0统计学软件对数据进行统计学分析。计量资料用均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DRⅡ期治疗组患者用药后BCVA有轻度的提高, 差异有统计学意义(P＜0.05)。对照组患者的BCVA在1个月内没有显著的变化, 差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 DRⅡ期治疗组患者用药后OPS总振幅有显著的提高,差异有统计学意义(P＜0.01)。对照组患者的OPS总振幅在1个月内没有显著变化, 差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

2.3 DRⅡ期治疗组患者用药后CS在低频(1.5 c/d、3.0 c/d)、中频(6.0 c/d)和高频(12.0 c/d、18.0 c/d)均有显著的提高, 差异有统计学意义(P＜0.01)。对照组患者的CS在所有频段均没有显著的变化, 差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表1 DR治疗组与对照组BCVA的比较( x-±s)

表2 DR治疗组与对照组OPS总振幅的比较( x-±s)

表3 DR治疗组与对照组CS的比较( x-±s)

3 讨论

现已明确高血糖所致的视网膜血管内皮细胞及周细胞的改变, 进而导致视网膜血管通透性改变及微血管异常等视网膜缺血性改变, 是导致DR持续进展的主要原因。因此, 如何改善DR患者视网膜的缺血状态, 进而延缓或阻止DR的进展, 防止盲目的发生是目前眼科临床治疗的重点。目前临床上预防治疗DR的主要方法是在严格控制血糖基础上进行眼底密切观察, 当发展到增生性DR或黄斑水肿时, 考虑全视网膜光凝或黄斑部局部光凝或眼内注射激素、新生血管抑制剂等控制或延缓DR的发展, 当发展到玻璃体积血视网膜脱离时考虑行玻璃体切割来挽救部分视力。由于上述治疗均是在出现严重的眼部并发症、严重影响患者视功能后才采取的被动的破坏性治疗, 疗效欠佳［3,4］。并且手术或激光的设备和技术要求高、并发症多、费用大, 临床上难于全面推广应用。因此, 如何在糖尿病患者眼部并发症产生早期, 或在还没有明显损害视功能的时期, 寻找到安全、有效、经济而又便于临床推广应用的防治DR的方法, 是目前临床迫切需要解决的问题, 也是目前眼科界研究的热点之一。

复方樟柳碱注射液为氢溴酸樟柳碱和盐酸普鲁卡因复方制剂。樟柳碱是茄科植物唐左特山莨菪分离出的一种生物碱,具有缓解平滑肌痉挛、调节和维持血管张力、调整眼部植物神经活性的功能［5］, 从而达到改善视网膜微循环、缓解缺血性病变的发生发展［6］。先前已有作者通过眼内激光联合复方樟柳碱注射治疗DR取得了较好的疗效［7］, 但眼内激光作为一种干预因素影响了结果的判断。通过穴位注射使药物能通过刺激颞浅动脉皮下的植物神经末梢, 调理脉络膜植物神经活动, 调整血管舒缩功能及促进侧支循环的建立, 改善眼的微循环, 进而减少视网膜缺血, 减少视网膜内循环异常的发生, 从而减缓DR的进展。

在传统的视力表上, 视标是黑白分明的, 只有大小的差别而无明暗的变化。在CS检查中, 除了空间频率的变化外,还有对比度变化。CS检查不但能全面地反映视功能, 还能提供更加准确的定量指标。高空间频率的改变代表黄斑区的病变, 当周边视网膜有病变时, 会使中、低空间频率的CS下降。作者的研究发现, 在DRⅡ期的患者中, 复方樟柳碱对低、中、高频率的CS均有显著改善, 表明其不但可改善周边视网膜的CS, 同时能改善黄斑部的对比敏感度, 改善患者的视觉质量。作者的研究也证实了曹素云［8］提出的CS是非常敏感的指标, 对糖尿病性视网膜病变患者的诊断、鉴别诊断及指导治疗有重要意义。

OPS是视网膜电位图的亚成分, 它通常由叠加在b波上升相的4~6个小波组成, 震荡电位与视网膜内层活性密切相关, 对视网膜循环障碍特别敏感, OPS的异常可以存在DR疾病的很早期, 眼底未见异常时即出现。OPS总波幅是目前诊断早期糖尿病视网膜病变的敏感指标, 它不仅能早期发现病变, 还能反映视网膜的进行性损害［9,10］。本研究结果表明, 在DRⅡ期患者中, 复方樟柳碱穴位注射20 d后可显著增加OPS总波幅, 提示视网膜内层的血液供应得到显著的改善, 相应的CS检查也证实了视网膜缺血状态的改善。由于视网膜中视锥细胞、神经节细胞等神经细胞对缺血缺氧非常敏感, 轻度的缺血状态即可导致视功能的不可逆性损害, 因此, 虽然通过复方樟柳碱的穴位注射后OPS及CS检测均证实视网膜血液供应得到显著缓解, 但BCVA显示视力提高有限, 提示应早期应用复方樟柳碱以阻止DR视功能的损害。

综上所述, 复方樟柳碱穴位注射可显著改善DRⅡ期患者的视网膜血液供应, 改善患者的视觉质量, 值得在DR患者中早期临床应用。

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Curative effect observation of compound anisodine hydrobromide in the treatment of diabetic

retinopathy

HE Fang-lin, LU Lin-na, CHE Xin, et al.Department of Ophthalmology, Ninth Affiliated People’s

Hospital of Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai 200011, China

Objective To observe the clinical effect of compound anisodine hydrobromide through acupoint injection therapy in the treatment of diabetic retinopathy.Methods This was a prospective control study of 80 cases of patients (80 eyes) with diabetic retinopathy (DR) Ⅱ period.There were 50 cases (50 eyes) in the treatment group and 30 cases (30 eyes) in the control group.The treatment group was treated by compound anisodine injection 2 ml for superficial temporal artery of the ipsilateral eye next to the subcutaneous injection once a day, and for a total injection of 20 d.The snellen chart of best corrected visual acuity (BCVA), retinal oscillatory potentials (OPS) and contrast sensitivity (CS) were performed in preoperative and postoperative 30 d respectively.All control group patients were also given the same examinations interval of 30 d.Results The treatment group of DR Ⅱ had a slight increase of BCVA ［(0.50±0.16 VS 0.52±0.15), P＜0.05］.OPS total amplitude of the patients treated with compound anisodine hydrobromide was (96.7±29.4) μV before drug application, and was (119.5±32.8) μV after drug application.The differences were statistically significant (P＜0.01).Postoperative CS check of treatment group in the low-frequency (1.5 c/d, 3.0 c/d), middle frequency (6.0 c/d) and high frequency (12.0 c/d, 18.0 c/d) were all significantly improved (P＜0.01).The control group had no significant differences in BCVA, OPS and CS examines within 30 d (P＞0.05).Conclusions The compound anisodine hydrobromide through acupoint injection can significantly improve the retinal blood supply and visual quality of the DR II patients.It is worthy of applying in patients of DR in the early period.

Compound anisodine hydrobromide; Diabetic retinopathy; Retinal oscillatory potentials; Contrast sensitivity

2014-06-12］

200011 上海交通大学医学院附属第九人民医院眼科

王志良