1型糖尿病酮症酸中毒合并侵袭性肺曲霉病病例1例

张瑾钰 黄 宏 郑晓文 侯长春 梁 悦 孔晋亮

·临床案例·

1型糖尿病酮症酸中毒合并侵袭性肺曲霉病病例1例

张瑾钰 黄 宏 郑晓文 侯长春 梁 悦 孔晋亮

侵袭性肺曲霉病；糖尿病；诊断；治疗

侵袭性肺曲霉病是一种极易侵犯免疫功能低下患者的二重感染性疾病, 它由曲霉菌侵入肺组织, 引起深部真菌的感染。以一个病例来讨论如何加强诊断和治疗糖尿病合并肺曲霉菌感染, 以引起同仁们的关注。

1 病历摘要

患者男, 35岁, 因口渴、多饮、多食13年, 恶心、呕吐3 d入院。患者于13年前开始出现口干、多饮、多食,到当地医院就诊, 诊断为1型糖尿病, 长期注射胰岛素治疗,多次因糖尿病酮症酸中毒住院治疗, 病情好转后出院。患者发病前几天自行停止注射胰岛素后出现恶心呕吐, 到本院就诊诊断1型糖尿病并重症酮症酸中毒收住ICU。否认高血压、心脏病等慢性病史及传染病史。在ICU予降糖、消 酮、补液、纠酸、血透降钾等治疗2 d, 病情平稳后转入普通病房。转入时发现患者有咳嗽咳黄痰, 痰中带有血丝, 痰粘不易咳出, 稍活动有气促, 不伴有发热、胸闷、畏寒等, 查体：T：36.6℃, P：79次/min, R：20次/min, BP：126/81 mmHg。颈软,双下肺叩诊浊音, 左下肺呼吸音明显减弱, 双肺野可闻及中量湿性啰音, 以左肺为主, 及少量干啰音, 阴囊、双下肢轻度水肿, 病理征未引出。转入后辅助检查：血常规：白细胞计数12.10×109/L, 中性粒细胞88.5%。空腹血葡萄糖 GLU 6.39 mmol/L。尿常规：尿蛋白+3, 酮体 (±)。肝功能：总蛋白44.3 g/L, 余项正常。肾功能：肌酐69 μmol/L。心肌酶：乳酸脱氢酶465 U/L。电解质基本正常。胸部CT:两肺上叶、下叶见斑片状、斑点状密度增高影, 边缘模糊, 呈肺泡性渗出, 以左肺上叶舌段及两肺下叶明显, 两侧胸膜腔见弧形积液影, 未见肺门、纵膈淋巴结肿大, 考虑两肺炎症并胸腔少量积液(见图1)。转入后给予哌拉西林钠舒巴坦钠及左氧氟沙星联合抗感染治疗, 同时继续胰岛素降糖等。1周后连续2次痰培养结果：曲霉菌。修正诊断为侵袭性肺曲霉病。立即加用伏立康唑抗真菌治疗, 首剂加倍为6 mg/kg, Q12 h,次日改为维持剂量4 mg/kg, Q12 h。患者症状减轻, 体查肺部干啰音消失, 湿罗音明显较少, 活动后气促较前缓解。抗真菌治疗1周后复查血常规：白细胞计数 7.41×109/L, 中性粒细胞66%。复查胸部CT与第一次对比：两肺上叶、下叶见斑片状、片状密度增高影, 边缘模糊, 以左肺上叶舌段明显,两肺下叶病灶较前吸收, 左肺上叶病灶较前进展, 右肺上叶病灶所见同前, 两侧胸腔积液较前进展(图2)。改为口服伊曲康唑, 剂量为0.2 g, Q12 h。1周后再次复查胸部CT：两肺病灶较前吸收, 两侧胸膜腔积液基本吸收(图3)。患者症状明显减轻, 血糖稳定, 予带药出院序贯治疗。

图1 未用药时的胸部HRCT影像

图2 伏立康唑治疗1周后复查胸部HRCT影像

图3 伊曲康唑治疗1周后再次复查胸部HRCT影像

2 讨论

侵袭性肺曲霉病是曲霉菌感染宿主最常见的一种形式,另外两种还有曲霉肿及变应性支气管肺曲霉菌。根据2008美国感染性疾病学会(IDSA)的曲霉病诊断指南［1］, 把诊断标准分为3个级别：确诊、拟诊和疑诊。确诊曲霉病需要组织病理学证据或在其他正常无菌生长的组织中培养出曲霉菌。拟诊需满足以下3个条件：①宿主因素(免疫低下)。②临床表现(症状,影像学证据)。③微生物证据。疑诊需满足以上提到的前两个条件。本例患者因不同意行纤支镜检查, 未取得病理标本。该患者基础病为1型糖尿病, 发病时间长,且血糖长期控制不佳。糖尿病患者高血糖所致的血液高渗透压可抑制白细胞的吞噬功能, 导致细胞免疫功能低下［2］, 满足拟诊第1条。曲霉菌通常侵犯肺小血管, 形成出血性肺梗死, 局部形成肺结节或实变病灶, 单发或多发, 病灶周围环绕密度较淡、均匀的磨玻璃样影像, 即“晕轮征”, 为肺内出血所致［3］。患者多次胸部CT可见有肺段实变、结节影周围有磨玻璃影像、有大小不等空洞性病灶并有胸腔积液, 上述影像学证据与患者咳嗽、咳血丝痰、胸痛相符, 符合拟诊第2条。同时患者连续2次痰培养出曲霉菌, 有微生物学证据,符合拟诊第3条, 临床诊断为侵袭性肺曲霉病。

袭性肺曲霉病中, IDSA［4］推荐首选伏立康唑, 备选药物有两性霉素B(含脂质剂)、卡泊芬净、米卡芬净、泊沙康唑和伊曲康唑等。合理使用抗真菌药物早期经验治疗或者抢先治疗可明显降低病死率, 改善患者预后。该患者在治疗过程中, 先经静脉注射伏立康唑1周, 复查胸部CT未见明显好转,患者由于家庭经济原因改为伊曲康唑口服, 1周后再次复查CT见病灶缩小, 胸腔积液明显吸收, 证明更改药物是有效的,但曲霉菌感染治疗疗程长, 需继续序贯治疗, 治疗疗程至少为6~12周, 对于免疫功能低下者应持续治疗直至病灶消散［5］,故应定期复查胸部CT指导用药。

此病例的缺陷是患者不同意行纤支镜检查获取病理学依据, 也不同意行血清1, 3-D葡聚糖抗原检测(G试验)、血清半乳甘露聚糖抗原检测(GM试验), 缺少了更多的诊断的机会。本病例与其他免疫功能低下患者合并曲霉菌感染不同的是, 该患者自起病以来一直没有发热症状, 使得医务人员忽略了真菌感染, 一开始只给予了抗细菌治疗方案。在免疫力低下的患者中, 由于机体的免疫功能受到抑制, 感染时可以表现不发热。在今后的临床工作中, 给我们的提示有以下几点：①在治疗免疫低下患者的感染时, 一定要注意微生物学检查, 寻找感染证据指导治疗, 避免误诊或漏诊。②在影像学高度怀疑感染的免疫低下患者, 不发热、或中性粒不低的也不能排除真菌感染。③在治疗上, 当一种抗真菌药物效果不佳时可改为备选药物治疗。④在治疗曲霉病的同时, 不能忽视基础疾病的控制, 告知患者在病情稳定期间控制基础疾病对于预防曲霉菌感染非常重要。

［1］ Walsh TJ, Anaissie EJ, Denning DW, et al.Treatment of aspergillosis: clinical practice guidelines of the Infectious Diseases Society of America.Clin Infect Dis, 2008,46(3):327-360.

［2］ 白晓宁,侯敏全,王惠芳.老年 2 型糖尿病合并侵袭性肺曲霉菌病误诊 2 例报告并文献复习.临床肺科杂志, 2009,14(1):26-28.

［3］ 张丹木,高鹏,韩梅,等.真菌性肺炎的 CT 影像诊断研究.中国医药指南, 2012,10(29):72-73.

［4］ 马军.侵袭性真菌感染中抗真菌药物的合理使用.中国实用内科杂志, 2011,31(4):314-315.

［5］ 周新.国内外侵袭性真菌病诊治指南的解读与比较.中华结核和呼吸杂志, 2009,32(12):962-964.

530021 广西医科大学第一附属医院呼吸科

孔晋亮 E-mail：kjl071@163.com