某地区丙型肝炎疫情患者检测基线结果评价和分析

牛传喜 王志国 王化猛 孙应强

某地区丙型肝炎疫情患者检测基线结果评价和分析

牛传喜 王志国 王化猛 孙应强

目的 对2011年下半年涡阳县丹城镇所爆发的丙肝疫情区的人群各项丙肝指标检测结果进行分析, 观察其对局部性的丙肝疫情爆发的检测所能给出的指导意义。方法 对来自疫情区的人群(共9389人)分别检查谷丙转氨酶(ALT)和抗-HCV(ELISA法)。ALT测值异常(>40U/L)人群或抗-HCV检测为阳性的人群, 再采用实时荧光定量聚合酶链反映(FQ-PCR)技术对丙型肝炎病毒核酸(HCV-RNA)进行定量检测。结果 ALT测值异常(>40U/L)一共有405人, 抗-HCV阳性为330人, 共计562人。在这些异常的人群中采用实时荧光定量技术检测HCV-RNA, 结果>1000 copies/ml(阳性)共计139人。本院在疫情区的后期随访过程中,经PCR法检测HCV-RNA, 新增确诊患者55例。结论 局部性爆发丙肝疫情时, 应遵守及早发现, 及早介入治疗的原则。结合当前临床常用检查方法, 建议疫情区基层医院早期筛查项目是检测ALT、HCV-cAg和抗-HCV(ELISA法), 然后针对初筛结果异常人群再运用实时荧光定量PCR技术检测血清HCV-RNA进行确诊。ALT、HCV-cAg和抗-HCV结果正常的高危人群, 建议每年应进行一至两次HCV健康筛查。

ALT；抗-HCV；HCV-cAg；HCV-RNA；ELISA；FQ-PCR

丙型肝炎病毒(HCV)是一种有包膜的单股正链RNA病毒, 通过血液和体液进行传染, 具有很强的传染性。感染该病毒的人群, 其初始症状并不明显。如果早期没有及时检出被感染, 等到确诊时, 就已经错过最佳的治疗时机, 而且到最后就容易演变成肝硬化或肝癌。所以对于可能感染丙肝病毒的高危人群, 越早发现, 转变成慢性丙肝的机率就越小,治愈的机率就越高。所以本研究希望通过对丙肝疫情区的人群各项检查丙肝指标的结果进行分析, 并结合当前国际上其他先进的检查方案, 探讨建立一个针对局部性爆发丙肝疫情的的应急预案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 涡阳县丹城镇丙肝疫情区高危人群3956人,以及高危人群所在地附近村庄的非高危人群5433人, 共计9389人［1］。

1.2 样本采集 所有的检测项目均采用外周静脉血(无任何添加剂的一次性真空采血管所采集的静脉血)的血清测量。

1.3 检验方法

1.3.1 ALT测量 使用吉斯生物科技有限公司提供的酶法ALT试剂盒, 在日立7180的全自动生化分析仪上测量。ALT测值结果>40U/L为异常。

1.3.2 抗-HCV测量 使用上海荣盛公司生产的ELISA法抗-HCV试剂盒, 仪器使用的是科华生物的洗板机(ST-36W)和酶标仪(ST-360)。遵照试剂说明书操作。阳性结果复查验证。

1.3.3 HCV-RNA检测 当ALT或抗-HCV检查异常时,运用实时荧光定量技术来检测血清中的HCV-RNA这一临床金标准［2］, 做进一步检查。PCR仪(FQD-96A)来自杭州博日生物公司, PCR试剂由中山达安提供。

2 结果

2.1 在疫情区9389人所检查ALT和抗-HCV两项指标均正常的(D)人群共8827人。现将检测结果异常的人群分为A组(仅ALT测值>40U/L, 共232人)、B组(仅抗-HCV阳性157人)和C组(ALT测值>40U/L和抗-HCV阳性, 共173人)。初筛检查结果异常, 均运用实时荧光定量技术检测HCV-RNA进行确诊。HCV-RNA检测结果>1000 copies/ml共计139(103+31+5)人。其具体的分布如下, 见表1。

表1 HCV-RNA检测结果与ALT和抗-HCV的结果相互之间的关系

2.2 在HCV-RNA检查为>1000 copies/ml(阳性)的样本中,其中有19例患者是在外地经ALT、HCV-cAg和抗-HCV初筛检查, HCV-RNA检查最终确诊的病例回原籍复查确认。这19例HCV-RNA检查结果为阳性的样本分布如图1。

图1

3 讨论

目前在临床上诊断是否感染HCV, 常用抗-HCV和HCVRNA这两种病原学指标来衡量。但如果是针对大规模疫情区的初筛工作, 检测HCV-RNA是一项比较耗费人力和物力的工作, 不适合基层医院开展, 但是HCV-RNA是最终临床确诊的金标准。望能从这次聚集性丙肝疫情初筛工作中去发现规律, 尝试建立一套应对丙肝疫情爆发的初筛方案。

从表1中, 发现当ALT测值异常, 而抗-HCV是阴性时, 检出5例HCV-RNA检查结果>1000 copies/ml的样本,而且在后续的临床工作中, 在A组人群, 检测出HCV-RNA为阳性的标本5例。A组人群发生HCV感染概率(5/232)相比D组人群(6/8827)高。而且在表1和图1中都能发现在当抗-HCV检查为假阴性时, ALT可以作为一个比较有价值的临床指标与抗-HCV检查互补。血清中ALT水平在临床工作中就是作为一个比较重要的肝功能指标, 而且钱明等［3］学者指出血清ALT水平的高低还可以间接反映HCV在肝脏的复制程度。综上所述, 将ALT检查纳入HCV疫情区感染初筛检查项目具有一定的临床意义。

在图1中, 发现HCV-cAg检测结果与HCV-RNA检测结果有较好的相关性。在19例HCV-RNA检测为阳性的患者中, HCV-cAg检出为阳性的15例, 而抗-HCV检出阳性样本10例, 但是他们均出现漏检的状况, 却也体现了良好的互补性。联合HCV-cAg和抗-HCV的检出率分别从15/19、10/19提高到18/19。由于研究组当时客观条件没有开展HCV-cAg这个项目的检测, 没有庞大的基数数据可供具体分析。但是近几年有不少学者［4-6］对此产生极大的兴趣, 而且研究结果认为：在大批量检查HCV感染时, HCV-cAg(ELISA法)和抗-HCV可协同作为常规检查, 可以有效的降低漏检率。研究［7］表明HCV-cAg是丙肝感染早期的标示物, 其检出的窗口期与检出RNA几乎一致。血清HCV-cAg检测窗口期比抗-HCV平均提前32.7 d［8］。所以当血清抗-HCV检测结果为阴性时, 并不能排除未被HCV感染。从表1和图1中也可以发现, 在抗-HCV检测结果为阴性的样本中, HCV-RNA均检测出阳性样本。其中主要原因有以下几种：①在HCV感染初期, 血清中还没有产生抗-HCV之前, 尤其是在急性HCV感染时, 患者血清中抗-HCV检出率仅仅在50%~70%［9］；②HCV感染者免疫功能低下, 免疫功能紊乱, 不能产生抗体［10］；③有一些人群在HCV感染后恢复期中.抗-HCV可能会降到到检测的最低阈值以下［11］,导致假阴性的发生。在降低假阴性的同时, 也要降低假阳性案例的发生。在这次研究丹城镇丙肝疫情的时候就出现假阳性的案例1例, 当运用ELISA检测抗-HCV出现假阳性时,其主要原因可能包含以下几种可能［12］：试剂原因(HCV基因工程抗原不纯)、类风湿因子的干扰、高免疫球蛋白血症、标本中SOD的干扰。所以建议在丙肝疫情区进行初筛时在检测ALT和HCV-Ab时, 协同检查HCV-cAg。如果它们的检测结果异常时, 再运用实时荧光定量PCR技术检查血清中的HCV-RNA。

现在有不少学者在研究丙型病毒性肝炎时, 提出了隐匿性HCV感染［13］。在发生隐匿性HCV感染时的临床检验结果显示肝功能(ALT检测结果>40U/L)异常, 抗-HCV检测结果为阴性, 血清HCV-RNA结果<1000 copies/ml, 仅仅是单纯的未知原因的肝功能异常。那我们该如何对待图1和表1中A群中血清HCV-RNA结果<1000 copies/ml人群, 他们是属于慢性HCV肝炎(CHC)、隐匿性HCV感染还是未感染HCV?胡传芳等［14］已明确指出CHC患者肝功能各项指标均显著高于隐匿性HCV感染者。针对如何区分隐匿性HCV感染还是未感染HCV, 现在我们除检测外周血单个核细胞(PBMCs)和肝细胞中的HCV-RNA外(该方法相当耗费人力物力, 就丙肝疫区初筛来讲远不适用), 还没有相对比较经济实用的方法来适用于丙肝疫情区的筛查。所以针对该人群,应该建立一个良好的临床观察机制, 及时有效地回访, 观察病情是否反复。如病情不稳定, 反复发作, 那么就应当及时地检测 PBMCs和肝细胞中的HCV-RNA, 以便进行确诊。

在丙肝疫情面前, 要有一个健全的初筛机制, 利用有限的资源, 尽最大的努力去做到“三早”：早发现、早介入、早治疗。一个正确的早期筛查机制, 可以有效提高HCV感染检出的阳性率, 降低阴性率。在丙肝感染聚集性疫情时初筛应协同检测血清中ALT水平、HCV-cAg(ELISA法)和抗-HCV(ELISA法)这三项, 初筛结果异常的人群(ALT测值>40U/L, HCV-cAg阳性, 抗-HCV阳性三项至少满足一项),再运用实时荧光定量PCR技术检测血清HCV-RNA进行确诊。针对初筛结果异常但是没有检出HCV-RNA的人群要做到临床定期回访观察, 确保第一时间了解其机体健康状况,并在HCV-RNA检出的“窗口期”及时到医院复查。针对那些初筛三项均正常的人群应当引导他们拥有一个良好的心态, 并且普及预防HCV感染的知识, 每年做到1~2次HCV检查, 防患于未然。

［1］ 孙应强,王化猛,高培,等.涡阳县丙型肝炎病毒感染聚集性疫情流行病学分析.中华疾病控制杂志, 2013,17(11):1007-1008.

［2］ 杨东亮.丙型肝炎的病毒学检测指标及其临床意义.中华肝脏病杂志, 2004,12(2):14.

［3］ 钱明,袁君君,傅剑钊,等.HCV-RNA抗-HCV和ALT联合检测在丙肝中诊断的应用.中国实用医药, 2011,6(14):5-6.

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［5］ 周艳,王薇.丙肝病毒核心抗原检测对于丙型肝炎诊断的价值.中国现代药物应用, 2010,4(2):69-70.

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［14］ 胡传芳,赵友云,高应林.隐匿性丙型肝炎病毒感染与慢性丙型肝炎的比较分析.中西医结合肝病杂志, 2009,19(5):306-307.

安徽省卫生厅中医药科研计划资助项目(项目编号：2012zy97)

233600 安徽省涡阳县人民医院检验科(牛传喜 王志国), 肝病科(王化猛)；安徽省涡阳县疾病控制中心(孙应强)