急诊观察单元治疗模式对慢性充血性心力衰竭急性加重期治疗成本和疗效的影响

林惠文 陈凤莲 曾惠洁

急诊观察单元治疗模式对慢性充血性心力衰竭急性加重期治疗成本和疗效的影响

林惠文 陈凤莲 曾惠洁

目的 探讨慢性充血性心力衰竭(CCHF)急性加重期适合于基层急诊医疗单位的最佳治疗模式。方法 102例CCHF急性加重患者为研究对象, 比较急诊观察单元标准化治疗患者(急诊组)和心内科住院患者(对照组)的治疗效果、住院天数、30 d及90 d再住院率、治疗总成本、间接成本与直接成本的比例等方面的差异。结果 与对照组相比, 急诊组的住院天数、总成本及间接成本与直接成本的比例明显下降, 差异有统计学意义(P＜0.01), 治疗显效率、有效率和30 d、90 d再住院率, 差异无统计学意义(P＞0.05)。结论 急诊观察单元标准化治疗模式, 不仅可以缩短住院时程, 还可节省医疗费用,是提高患者依从性的有效办法。

基层医院；急诊运行模式；充血性心力衰竭；成本-疗效

慢性充血性心力衰竭(chronic congestive heart failure, CCHF)是各种病因的心脏病发展到终末阶段所致, 严重威胁着患者生命并影响患者生活质量的一组临床综合征［1,2］。因急性发作而住院的患者在目前收治的CCHF患者中最为多见［3］, 而且患者年纪均较大, 常因需要多次住院导致治疗费用高居不下,从而减低患者对医院的信任度和依从性, 限制有效治疗手段的实施。因此, 选择优化治疗方案, 对节省卫生资源、减低患者经济负担具有极其重要的现实意义。本文结合药物经济学统计法, 评价分别接受急诊观察单元标准化治疗或者心内科住院治疗CCHF急性发作患者的临床治疗效果及预后, 为如何更合理地支配治疗费用以达至最佳治疗效果提供参考依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年5月～2010年5月进入本院急诊观察单元标准化治疗24～48 h的CCHF急性加重患者为急诊组(55例), 同时选择不愿进入急诊观察单元, 就诊后直接入住本院心血管内科患者为对照组(47例)。入选标准：①纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级III～IV级；②基础心脏疾病为缺血性心肌病、扩张性心肌病及高血压病；③左心室舒张末期内径(LVEDD)≥ 60 mm和左心室射血分数(LVEF)≤45%；④所有患者均签署知情同意书。排除标准：①急性心肌梗死；②慢性阻塞性肺疾病及先天性心脏病；③肝肾功能不全；④恶性肿瘤、血液病、自身免疫性疾病、慢性结缔组织病及近期(≤ 1个月)内有手术、创伤；⑤甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症及脑血管意外；⑥应用免疫抑制剂。

1.2 观察单元标准化治疗具体方案 ①急性加重期病情控制包括使用利尿剂, 神经激素拮抗剂(血管紧张素转换酶抑制剂)；液体治疗和体重监测；低钠饮食等。②辅助检查：包括电解质、心肌酶谱、BNP等监测, 心电图、超声心动检查评价心功能和结构。③宣传教育：院内治疗期间护士和医生床边教育, 营养咨询, 戒烟教育等。出院后定期复诊, 并提供护士或心血管内科专家定期上门咨询。

1.3 疗效评价 ①显效：颈静脉怒张消失, 肝脏缩小2 cm以上, 双肺湿啰音基本消失, 水肿完全吸收消失, NYHA心功能改善2级以上；②有效：颈静脉怒张减轻, 肝脏缩小1 cm左右, 双肺湿啰音减少, 水肿减轻, NYHA心功能改善1级；③无效：颈静脉怒张无减轻, 肝脏无缩小, 水肿无明显消退,NYHA心功能无改善。预后观察通过统计住院时间、30 d及90 d再住院率来评价。总有效率=显效+有效率。

1.4 成本确定 总成本包括直接成本和间接成本两部分,直接成本为药品费用、给药费用、检查费用, 间接成本为住院床位费用(包括进入CCU住院费)、会诊费、护理费用、患者护工费用等。

1.5 效果确定 对不同治疗方案进行比较时, 某些方案费用可能较高, 产生的效果也很好；而增加效果需要增加患者的支出, 可通过增长的成本-效果比(ΔC/ ΔE)来评价, 即每增加1 个效果单位所花的费用。

1.6 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件进行数据分析,计量资料用均数±标准差( x-±s)表示, 计数资料用百分比表示。计量资料组间比较使用单因素方差分析；计数资料组间比较使用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料及疗效分析 急诊组55例, 男35例, 女30例,平均年龄(58.8±10.9)岁；对照组47例, 男25例, 女22例,平均年龄(61.3±9.2)岁, 两组患者年龄及男女比例差异无统计学意义(P＞0.05)。急诊组住院天数为(8.9±4.5)d, 对照组则为(13.1±7.5) d, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。从疗效评价结果可见, 急诊组的总有效率与对照组比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。此外, 两组治疗后30 d及90 d再住院率的差异均无统计学意义(P＞0.05)。详见表1。

2.2 成本-效果分析 急诊组治疗总成本是(1649.1±705.2)元, 显著低于对照组的治疗总成本(4574.5±982.1)元(P＜0.01)。其中急诊组的直接成本(1092.7±273.4)元, 间接成本为(583.6±693.3)元；而对照组直接成本(2293.6±847.3)元, 间接成本(3548.9±2896.4)元；急诊组间接成本/ 直接成本的均数构成比显著小于对照组(0.5: 1 VS 1.5:1), 差异有统计学意义(P＜0.01)。在成本-效果比(C/ E)的比较中发现, 急诊组C/ E也明显低于对照组C/ E(21.1 VS 50.0, P＜0.05), 即急诊组每产生1个单位效果所消耗的成本比对照组少28.9元；从增长的成本-效果比(ΔC/ ΔE)结果可见, 若以急诊组ΔC/ ΔE为1, 对照组ΔC/ ΔE为220.0, 即在急诊组治疗方案的基础上, 对照组得多花费成本220.0元才能多获得一个效果单位。详见表2。

2.3 敏感度分析 由于在成本-效果分析中存在许多不确定性的参数变化和潜在的偏倚, 这均对所得到的分析结果有一定的影响。因此常利用敏感度分析来验证不同假设或估算对分析结果的影响程度。假设总成本下降10% , 纠正后的成本-效果分析结果见表3, 其结果与表2基本相同, 说明成本-效果分析结果基本不受参数影响。详见表3。

表1 两组治疗效果的比较［ x-±s, n(%), %］

表2 两组成本-效果比较

表3 两组成本-效果敏感度分析

3 讨论

CCHF的治疗目标不仅是改善症状、提高生活质量, 更重要的是防止和延缓心肌重塑的发展, 从而降低CCHF的死亡率和住院率［4,5］。重视急性加重期的有效治疗是降低病死率的最为关键的措施之一［6］。急诊观察单元治疗方案是住院治疗以外的另一种选择, 其重视就诊后24 h的救治窗口期,达到医院和患者双赢的结局［7］。本研究结果显示, 实施急诊观察单元标准化方案治疗CCHF急性加重期患者, 不仅获得与住院患者相近的治疗效果, 还有效控制再入院的发生率；更重要的是, 显著降低间接治疗成本, 从而提高有效成本的利用率。

在本研究中, 虽然急诊组的总有效率和无效率不及对照组高, 但利用急诊组方案治疗下所得疗效花费的总成本, 远低于对照组。从治疗的经济效益方面考虑, 由于CCHF慢性终生性疾病, 需要长期用药, 故优选一个成本-效果比值较小的治疗方案更为合理。同时, 考虑到随着医疗体制的不断完善, 治疗费用下降是必然趋势, 故将治疗药物的费用下降10%后, 得到的敏感度分析结果, 进一步验证了上述结论。

其次, 由于目前我国基层医院急诊科对重症患者的收治能力及医学科技术力量仍相对薄弱。除了尽可能地完善医疗设备及药物的配备外, 采取观察单元的标准化治疗方案, 并参考基层医院急诊科以协同小组模式治疗重症胰腺炎的经验［8］, 解决重症医学科自身技术力量不足的问题, 最大程度上完善治疗和减少医疗缺失。值得关注的是, 本研究中急诊组对CCHF患者治疗的总有效率与对照组差异无统计学意义(P＞0.05), 可见这与该治疗模式急诊救人于急、协作小组救人于全面的特点密不可分。该治疗模式不仅缩短了使患者的住院天数, 还明显降低包括CCU治疗费用及护理费用在内的间接治疗成本的比例, 可能与每个小组成员都能在短时间内准确掌握病情变化, 及时调整治疗方案, 避免过度治疗等因素有关。

安全地减低治疗费用的策略, 不仅可以节省医疗资源,减少医源性不良反应, 更重要的是能建立患者家属对医院、医生的信任, 特别是在目前医患关系如此尖锐的情况下, 以最大程度上减少了医疗纠纷, 保护医生自身安全和医疗救治工作的正常进行。由于本次研究的样本量仍不够大, 仍有待日后更大规模的研究来证实, 同时也可考虑将这种急诊救治模式推广并应用于其他重症疾病中。

［1］ Miller WL, Grill DE, Borlaug BA.Clinical features, hemodynamics, and outcomes of pulmonary hypertension due to chronic heart failure with reduced ejection fraction: pulmonary hypertension and heart failure.JACC Heart Fail, 2013, 1(4):290-299.

［2］ Cohn JN.Heart failure in 2013: Continue what we are doing to treat HF, but do it better.Nat Rev Cardiol, 2014, 11(2): 69-70.

［3］ 张秀娟, 康乃民.慢性心力衰竭急性加重的诱因分析.实用心脑肺血管病杂志, 2009, 17(8):707-708.

［4］ Mills GD, Scott KC.Heart failure: Best options when ejection fraction is preserved.J Fam Pract, 2013, 62(5): 236-243.

［5］ De Groote P, Fertin M, Pentiah AD, et al.Long-Term Functional and Clinical Follow-Up of Heart Failure Patients with Recovered Left Ventricular Ejection Fraction After Beta-Blocker Therapy.Circ Heart Fail, 2014(2):21.

［6］ 傅研, 朱宇清, 王旭东, 等.重症充血性心力衰竭院前急救对策及远期疗效观察.中国急救医学, 2001, 21(3):145-147.

［7］ IVW, Frank P, Brian RT.Cardic Emergencies.America: McGraw-Hill Medical, 2008:145-146.

［8］ 刘芙蓉, 要跟东, 张天敏, 等.基层医院重症医学科运行模式的研究.中国医院管理, 2012, 32(10):36-37.

Therapeutic pattern of emergency observation unit on variance of cost-effectiveness among patients with worse chronic congestive heart failure

LIN Hui-wen, CHEN Feng-lian, ZENG Hui-jie.
Department of Emergency, Jiangmen Central Hospital, Jiangmen 529070, China

Objective To investigate the optimal therapeutic pattern on the patients with worse chronic congestive heart failure(CCHF) in emergency department of primary hospital.Methods Divided 102 CCHF patients into two subgroups.One group was managed by the standardized emergent treatment as emergency group, the other group

the normal hospitalized method as control group.Data of these two subgroups: effective outcome, duration of hospital stay, percentage of re-hospitalized after 30 days or 90 days, total treatment cost, radio between direct cost and indirect cost were compared.Results Compared with control group, emergency group showed a shorter duration of hospital stay, reduced total treatment cost and a smaller radio between direct cost and indirect cost significantly(P＜0.01).However, there were no significant differences in effective outcome and percentage of re-hospitalized after 30 days or 90 days(P＞0.05).Conclusion By standardized emergent therapeutic pattern, we can not only shorter duration of hospital stay, but also cut down the treatment cost to improve the compliance of CCHF patients.

Primary hospital; Emergent operation pattern; Congestive heart failure; Cost-effectiveness

2014-05-04］

529070 广东省江门市中心医院急诊科

林惠文