清热泄浊法对外感高热40例（重症肺炎）影响的临床研究*

奚肇庆 孟红亮

（江苏省中医院 南京中医药大学附属医院，江苏 南京 400021）

·研究报告·

清热泄浊法对外感高热40例（重症肺炎）影响的临床研究*

奚肇庆 孟红亮

（江苏省中医院 南京中医药大学附属医院，江苏 南京 400021）

目的 通过清热泄浊法对外感高热（重症肺炎）治疗前后的体温、体征、理化指标、积分，评估临床疗效，中医药临床路径的可执行性。方法 60例患者按2∶1比例随机分为治疗组（清热泄浊+基础治疗）40例，对照组（基础治疗：抗感染及呼吸支持、营养支持等对症治疗）20例，7 d为1个疗程，随访3 d。观察治疗前后的中医症状、体温、即刻退热时间、解热时间、改善肺炎指数积分、影像学、氧合指数、外周血白细胞和中性粒细胞等急性临床指标。结果 4 h内体温下降0.5℃治疗组38例，对照组3例；7 d内体温下降至37.2℃治疗组38例，对照组13例。影像学显示治疗后炎症较前吸收35例，对照组13例。治疗组、对照组治疗前后平均氧合指数为 （209.49±35.46）mmHg、（207.13±41.56）mmHg，治疗后为 （307.24±59.97）mmHg、（267.24± 37.29）mmHg。治疗组治疗前平均白细胞计数为（13.13±5.47）×109/L，治疗后（10.66±4.39）×109/L，对照组为（12.73±6.66）×109/L，治疗后（7.6±2.02）×109/L。治疗组治疗前后肺炎指数积分（8.35±1.29）分、（1.63±0.95）分，对照组治疗前后肺炎指数积分 （8.4±1.05）分、（3.0±0.79）分。综合疗效治疗组、对照组总有效率分别为92.50%、70%。结论 清热泄浊法对外感高热（重症肺炎）疗效确切，在即刻退热时间、解热时间、改善肺炎指数积分、影像学、氧合指数、外周血白细胞和中性粒细胞等急性临床疗效方面，优于对照组，有较好的中医药特色，值得临床推广应用。

外感高热 重症肺炎 解热时间 肺炎指数 清热泄浊 复方薤白胶囊

外感高热系邪毒内侵导致热盛急重证候，易于伤阴耗气，易致昏谵、痉厥闭脱（神昏）等危候。笔者采用清热泄浊治疗外感高热（重症肺炎）的中医诊疗经验和方案［1-4］，观察对高热、理化检查、检测指标及临床症状积分的影响，评估临床疗效和中医临床路径可执行性。

1 资料与方法

1.1 病例选择 中医诊断标准参照《中医外感高热症急症诊疗规范》（1998年中医急症高热症协作组青岛会议修订）、《中医外感高热诊疗方案及临床路径》（2013年中医急诊协作组修订）急性发热，热势可有波动，热型各有不同；体温≥38.5℃，可诊断为外感高热。西医诊断标准参照2006年我国《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》对重症肺炎的判断标准。纳入标准：符合重症肺部炎诊断标准；符合外感高热诊断标准；年龄18～ 85岁，性别不限。排除标准：年龄＜18岁，或＞85岁；存在免疫抑制的患者（如白血病、中性粒细胞＜50×109/L、淋巴瘤、HIV感染、脾切除、移植术后以及应用细胞毒性药物、大剂量糖皮质激素、免疫抑制剂等）；病毒性肺炎、肝病、泌尿系统感染、消化系统感染、感冒等引起的发热患者；经检查证实由肺部肿瘤、肺结核引起的肺部感染发热。

1.2 临床资料 病例来源江苏省中医院急诊病区，收集2013年1月至2014年1月外感高热（重症肺炎）病例60例，按2∶1比例随机（使用C＋＋语言编写的生成随机数的程序产生编号）分为治疗组（清热泄浊＋基础治疗）40例，对照组（基础治疗）20例。其中治疗组男性24例，女性16例，男女比例1.5∶1；年龄20～85岁，平均（72.25±16.17）岁。对照组男性9例，女性11例，男女比例0.82∶1；年龄28～85岁，平均（72.05±16.36）岁。两组在性别、年龄、身高和体质量等方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方案 两组均给予基础治疗，治疗组在此基础上加用中医治疗。（1）基础治疗。采用抗感染及呼吸支持、营养支持等对症治疗。抗感染常规治疗根据2007年IDSA/ATS指南推荐，依据患者病情程度进行分级的经验性抗菌治疗尤为重要，同时强调对重症社区获得性肺炎（CAP）联合用药的重要性。①重症（包括ICU）CAP患者：第3～4代头孢菌素加大环内酯类抗生素。②耐青霉素肺炎链球菌CAP患者：青霉素中介水平耐药的肺炎链球菌仍可选用青霉素，同时提高剂量。③无反应性肺炎患者联合应用抗生素：保证对肺炎链球菌和军团菌的疗效，必要时可用万古霉素；优先选择呼吸喹诺酮；真菌感染考虑抗真菌治疗。（2）中医治疗。治疗组在西医常规抗感染、化痰止咳、给氧、支持疗法等治疗的基础上，加以中药汤剂及中成药治疗。治法：清热泄浊。①主方组成：石膏30 g，西洋参5 g，知母10 g，贝母5 g，柴胡10 g，黄芩10 g，炒山栀10 g，连翘12 g，金银花10 g，甘草4 g。加减：痰多加薏苡仁12 g，桃仁10 g，芦根15 g；腹胀、大便干结加枳实10 g，生大黄6 g；神昏谵语加熊胆粉1 g，胆南星10 g；皮肤出血或有紫斑加水牛角10 g（先煎），赤芍10 g，牡丹皮6 g。服用方法：每日1剂（体温≥39.5℃每日2剂），浓煎成150～200 mL，分早晚两次口服，每日2剂者每3小时1次；神志不清者，鼻饲。②复方薤白胶囊：薤白、瓜蒌、姜半夏、黄连。服用方法：每粒0.35 g，口服2.1 g，每日3次。疗程为7 d，随访3 d。评估3 d、5 d、7 d、随访1 d的症状、体征、理化检查、肺炎指数积分以及中医临床症状积分。

1.4 观察指标 生命体征（体温、呼吸、心率、血压）、氧合指数、理化检查（血常规、尿常规、粪检常规、肝肾功能、血培养、痰培养）全胸片或胸部CT、心电图，肺炎指数积分。中医症状观察：体温、咳嗽、咯痰（痰量、颜色）、汗出、神志、大便质地、水肿、褥疮、胸痛、胸闷、气短、舌脉。体温观测时间：服药后1、2、3、4 h的体温及服药后1～7 d之内以及第8～10日随访日，每日早晨3点、7点、下午3点、7点（症状较为严重者可增加几个时点）的体温。症状、体征观察时点：要求每日对患者症状、体征进行评分，入院时、观察结束后分别进行CPIS评分及理化检查观察，了解患者的整体病情变化情况，对疾病的发生发展做一个全面的评估。

1.5 疗效标准 （1）体温疗效标准评价。根据记录到的服药后的体温，根据4 h内体温下降0.5℃的时间、体温是否恢复正常以及恢复正常所需要的时间进行判断。即刻退热时间：服药后1～4 h内下降0.5℃的时间。解热时间：体温降到37.2℃的时间，观察72 h不再复升。（2）症状积分疗效评价。痊愈：治疗后体温恢复正常，症状积分降低95%以上。显效：治疗后体温恢复正常，症状积分降低70%以上。有效：治疗后体温较前下降，症状积分降低小于70%，≥30%。无效：治疗后体温未降或升高，症状积分降低小于30%。（3）综合疗效评价。痊愈：经治疗后临床症状和体征得到显著缓解，肺部感染评分下降6分或6分以上。显效：经治疗后临床症状和体征得到显著缓解，肺部感染评分下降3～5.9分。有效：经治疗后临床症状和体征得到缓解，肺部感染评分下降1～2.9分。无效：经治疗后临床症状和体征未得到缓解，肺部感染评分未下降或反升。（4）临床肺部感染评分表（CPIS）参照2006年我国《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》，见表1。（5）中医症状积分表。见表2。

表1 临床肺部感染评分表

1.6 统计学处理 应用SPSS18.0统计软件。所有资料以（s）表示，对临床中医症状治疗前后评分以及肺部感染治疗前后评分采用计量资料非参数检验，对体温疗效评价采用多组等级资料非参数检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组体温疗效比较 （1）即刻退热时间评价。治疗组40例中38例在4 h内体温下降0.5℃，2例在4 h之内体温没有下降0.5℃；对照组20例中3例在4 h内体温下降0.5℃，17例在4 h内没有下降0.5℃，两组起效时间差异有统计学意义（P＜0.05）。（2）解热时间评价。治疗组38例7 d内体温，降至37.2℃以下，且未再上升，2例7 d内体温未降至37.2℃以下；对照组13例在7 d内体温降至37.2℃以下，7例体温未降至37.2℃以下，治疗组与对照组起效时间差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 中医临床症状积分表

2.2 两组肺炎指数、氧合指数、血常规、中医症状积分比较 见表3。肺炎指数、氧合指数、白细胞计数、中医症状积分均较治疗前有改善（P＜0.05），且以治疗组改善为优（P＜0.05或P＜0.01）。两组中性粒细胞百分比治疗前后差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组肺炎指数、氧合指数、血常规、中医症状积分比较（s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同。

组别 肺炎指数（分）氧合指数（mmHg）白细胞计数（×109/L）中性粒细胞百分比（%）中医症状积分（分）治疗组治疗前 14.30±3.18（n＝40）治疗后 4.43±12.85*△对照组治疗前 12.90±2.23 8.35±1.29 209.49±35.46 13.13±5.47 83.25±8.53 1.63±0.95*△△307.24±59.97*△10.66±4.39*△76.60±9.54 8.40±1.05 207.13±41.56 12.73±6.66 81.62±10.96（n＝20）治疗后5.20±2.97*3.01±0.79*267.24±37.29*7.60±2.02*76.16±7.76

2.3 两组影像学疗效评价 治疗组影像学显示治疗后炎症较治疗前吸收35例，无明显改善5例，对照组较治疗前吸收13例，影像学无明显改善7例，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 两组中医症状疗效比较 见表4。由于样本量限制，未做统计学处理。

表4 两组中医症状疗效比较（n）

2.5 两组综合疗效比较 见表5。治疗组、对照组肺炎指数下降6分及6分以上者分别为38例（95.00%）、7例（35.00%），下降3～5.9分分别为2例（5.00%）、13例（65.00%）。治疗组有高于对照组的趋势，由于样本量限制，未做统计学处理。

表5 两组综合疗效比较（n）

3 讨 论

3.1 中医对重症肺炎临床研究的必要性 据WHO估计，全球每年有近4.5亿肺炎患者，约400万人死于本病，大概占年总死亡率的7%，5岁以下儿童和75岁老年人病死率最高，发展中国家5倍于发达国家［5］。随着目前气候的变化，重症肺炎的发病率逐步上升，治疗存在巨大挑战：（1）新病原体和原有病原体变异株的出现；（2）病原学诊断效率低，时间滞后；（3）抗生素使用不合理，耐药增加；（4）医疗费用增长过快，已有一些研究表明实行临床路径可降低费用，但仍有待更多的研究和实践。基于上述治疗的种种挑战，中医学的治疗彰显一定的优势：（1）中医学依靠“望、闻、问、切”搜集患者病史辨证论治，较西医简便快捷，且针对性强；（2）减少抗生素的使用，从而减少耐药菌株的产生；（3）对免疫功能低下的患者不会造成对机体的损害，使用范围较广，毒副作用小。

3.2 选方依据 中医学认为重症肺炎的发生，常因寒温失常，劳倦或年老体弱等，正气不足，肺卫不固，复感风热、温热之邪，或风寒入里化热而发病。“温邪上受，首先犯肺”，初起邪犯肺卫，卫气初郁，肺失宣降，当温邪传里，邪热壅肺，痰热浊瘀蕴结，正邪交争，常可见高热津伤、痰热浊闭、神昏等重症，甚至出现阳气欲脱的危急证候。故清热为本，而浊邪为人体脏腑、经络、气血、阴阳发生病理改变各种阴邪的总称，包括本病发生发展的痰、浊、瘀、虚等邪，治疗关键在于清热泄浊。根据治疗外感高热的临床经验，重症肺炎临床常见证型为卫气同病或气营两燔证，常伴有痰热邪浊，故提出清热泄浊为治疗大法，主方由石膏、西洋参、知母、贝母、柴胡、黄芩、炒山栀、连翘、金银花，甘草组成。方中石膏味辛、甘，大寒而无毒，辛能解肌，甘能和热，大寒兼辛则能除大热，现代药理研究表明石膏对正常体温无影响，而对发热患者有明显解热作用。知母味苦，性寒，苦寒能除烦热，至阴能入骨，主消渴热中，除邪气。知母佐石膏以退热，更可防阳明热久者之耗真阴也，现代药理研究发现，知母能够抑制多种病原微生物，且解热效果明显，石膏与知母相合，清泄阳明独盛之热而有奇功。柴胡味苦、平、微寒，主治寒热邪气，推陈致新，除伤寒心下烦热，诸痰热结实，胸中邪逆。黄芩性味苦，寒，清热燥湿，泻火解毒，柴芩相配，一升一降，经腑同治，枢机自利。黄芩、栀子合用又能泻三焦实火，连翘、金银花旨在加强清热解毒之功效，西洋参扶正以祛邪，贝母化痰清肺，甘草调和诸药。薏苡仁、桃仁、芦根清透肺热，行瘀化痰；枳实、大黄行气通便，以泄肺家邪热痰浊；熊胆粉、胆南星豁痰开窍醒神；水牛角、丹皮、赤芍清热凉血，用于血热妄行之证。复方薤白胶囊由薤白、瓜蒌、姜半夏、黄连等组成，方中薤白味辛、苦，通阳宣痹，降逆泄浊，瓜蒌性寒微苦，蒌仁滑润，寒可荡热，滑可涤垢，半夏通壅开结，展气豁痰，伍黄连泄热化痰，合薤白苦辛开郁，合蒌、夏清热涤痰。

3.3 治疗效果评价 在体温疗效方面，治疗组即刻退热作用优于对照组。解热时间分析，治疗组38例7 d内体温降至37.2℃以下，且未再上升，优于对照组。在临床疗效方面，两组治疗后平均肺炎指数积分、影像学疗效、氧合指数、白细胞计数均有明显差异；治疗组治疗前后平均中性粒细胞百分比差异无统计学意义。综合疗效方面，两组疗效相当。

在中医症状疗效及综合疗效方面，两组无明显差异。观察结果表明，本研究时间较短，重症肺炎患者病情较重，基础疾病较多，短期改善症状和总疗效有待进一步观察。

清热泄浊法对外感高热（重症肺炎）疗效确切，在起效时间、解热时间、改善肺炎指数积分、影像学、氧合指数、外周血白细胞和中性粒细胞等急性临床疗效方面，优于对照组，有较好的中医药特色，值得临床推广应用。

［1］ 常宁.奚肇庆教授治疗老年重症肺炎的经验［J］.中国中医急症，2013，22（8）：1335-1336.

［2］ 刘玉成，王旭东.百年金陵中医——奚肇庆［M］.南京：南京出版社，2013：722-729.

［3］ 代君，周建中，赵庆峰，等.奚肇庆教授治疗重症肺炎验案［J］.中国中医急症，2013，22（7）：1169.

［4］ 甘永梅，奚肇庆.复方薤白胶囊对持续性植物状态患者合并肺部感染的临床疗效研究［J］.常州实用医学，2009，25（1）：7-10.

［5］ World Health Organization.Revised Global Burden of Disease（GBD）2002 estimates［EB/OL］.［2011-09-20］.

Clinical Study of Clearing Heat and Discharging Turbidity Method Treating 40 Cases of Severe Pneumonia with External High Fever Syndorme

XI Zhaoqing，MENG Hongliang. Traditional Chinese Medicine Hospital of Jiangsu Province，Affiliated Hospital of Nanjing University of TCM，Jiangsu，Nanjing 400021，China

Objective：To evaluate the clinical curative effect and enforceability of clinical pathway of traditional Chinese medicine through the clearing heat and discharging turbidity method in the exogenous high fever before and after treatment in the body temperature，the symptoms，the physical and chemical indicators.Methods：60 patients were randomly divided by the ration with 2∶1 into the treatment group，which were used the method of the cleaningr heat and discharge turbidity plus foundation treatment in 40 cases and the control group，which were given the foundation treatment，such as the resistance to infection，the respiratory support，the nutritional support and other symptomatic treatment in 20 cases.In the 7 days for a period of treatment and follow-up of 3 d，some indices were observed before and after treatment of including TCM symptoms，body temperature，instantly antifebrile time，antipyretic time，improve pneumonia integral，imaging and oxygenation indices，peripheral blood leukocyte and neutrophil acute clinical indicators.Results：Hypothermia within 4 h 0.5℃was 95%in the treatment group，and it was15%in the control group.In the 7 days，the temperature dropped to normal was 95%in the treatment group，and it was 20%in the control group.Imaging showed inflammation after treatment compared with the previous absorbs was 87.5%in the treatment group，and it was 65%in the control group.Treatment group and control group before and after treatment，on average，oxygenation index was respectively（209.49±35.46）mmHg，（207.13±41.56）mmHg，（307.24±59.97）mmHg and （267.24±37.29）mmHg.In the treatment group，the average white blood cell count was （13.13±5.47）×109/L before treatment and it was （10.66±4.39）×109/L after treatment.In the control group，it was （12.73±6.66）×109/L before treatment and it was（7.60±2.02）×109/L after treatment.In the treatment group，the pneumonia index score before and after treatment of points was respectively（8.35±1.29）and （1.63±0.95）.In the control group，before and after treatment，the pneumonia index score was respectively （8.4±1.05）and （3.0±0.79）.The total effective rate was 92.5%in the treatment group and it was 70%in the control group.Conclusion：The effect of the treatment group，the clearing heat and discharging turbidity in the exogenous high fever，was superior to that of the control group with the indicators including the severe pneumonia curative effect，the feeling of pneumonia in the immediate antifebrile time，the antipyretic time，the improve integral，the imaging and oxygenation index，the peripheral blood leukocyte and the neutrophil acute clinical curative effect.

Exogenous high fever；Severe pneumonia；Antipyretic time；Indeices of pneumoni；Clearing Heat and discharging turbidity；Compound Xiebai Capsule

R255.5

A

1004-745X（2014）11-1976-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.11.006

2014-07-23）

国家重点临床专科外感高热临床路径实施科研协作项目