医学论 医学观 引领十年成长

费菲

7月24至27日，北京协和医院学术会堂里，别具一格的妇产学科学术10年回顾电视短片吸引了与会者的目光。由此，创办10周年的2014妇产科学新进展学术大会拉开了序幕。

在为期3天的会议期间，众多国内妇产科领域知名专家齐聚一堂，总结了国内外妇产科学领域的热点问题和新进展，交流和分享了妇产科主要疾病诊治的经验和成果。

医学人文观 决定医者高度

“我们常常无法做伟大的事，但可以用伟大的爱来做些小事。”

——大会主席、中华医学会妇产科学分会主任委员、北京协和医院妇产科主任郎景和院士

医学是怎样的？医生是怎样的？患者是怎样的？应该是怎样的？郎院士介绍，一名合格的医生需要做到“通天理、近人情、达国法”，即正确掌握疾病的发生发展过程，知晓人的思想意识、情感和意愿，并符合诊治原则、规范和技术路线。

在选择诊治方式时，医生要兼顾有效性和安全性，要让自己的治疗方案和手术适合患者个体，而不是反过来。医生要向患者提供最有把握的治疗方案，并让患者情愿接受。

医学有很大的局限性，首先就在于认识和方法的局限。医学真正获得快速发展是在近100年，这说明，对于疾病，我们的认识还很有限，可能治好一种疾病，但还没有认识整个疾病的全貌。而且，我们的认知也是相对准确的，但并不全面，后来可能发现是片面或错误的。治疗并不总意味着治愈某种疾病，医生不能仅关注疾病的治疗过程，而应集中到患者的个人体验和感受上。因此，医生对患者说话要留有余地，不能说什么都能治，也不能说都能治愈。

医学的局限性也体现在，误诊是不可避免的，特别是在门诊。一项调查表明，我国医院文献报道的总体误诊率为27.8%，传染病的误诊率大于30%，肿瘤、结核的误诊率为40%。

2004年，《英国医学杂志》曾刊文指出，医学科学要有勇气说出“有些疾病不治疗更好”这样的话，要有正视和颠覆一般的方法、期望和要求的襟怀和胆识。至少有60多种疾病属于这类情况——缺乏确凿的证据证实某些方法起作用，不治疗也许比治疗更好，不必采取任何方法进行治疗。有些“疾病”或“症状”可能是常态的、生理性的、应激性的，尤其是某些精神心理相关行为。比如凯撒、达·芬奇、普希金、梵高、拜伦、陈景润等，都患有读写障碍症，如果把他们说成精神有问题，世界上就多了一个“精神病患者”，却失去了一位伟大的艺术家和科学家。20世纪60年代，妇科病患者使用了乙烯雌酚，后来她们的女儿到十六七岁时，很多人患了阴道腺病，后来还进展为透明细胞癌。上个世纪50年代前后，全球诞生了约1.2万名短肢畸形婴儿（海豹胎），他们的母亲都是服用了反应停（沙利度胺）的患者。

近些年来，我国引入了循证医学的概念，更提倡多中心、大组对照的前瞻性研究和荟萃分析，而不是仅凭几个医生的经验来解决疾病问题。

我们要意识到医学有很大的风险性，诊断有误诊、创伤的风险，用药有剂量耐受差异、严重副作用、发生过敏反应的风险；手术则有麻醉、损伤、出血及发生感染等风险。这些医学风险，是由于疾病的复杂性和医学现有认知的局限性，也与医生的技能水平的不足，以及责任心和经验的欠缺有关。

在现今的“生物-心理-社会”的医学模式下，将科学精神和人文精神互相交融是对医生的新的要求。作为一名合格的医生，我们应该具备哪些素质？是否都具备完备的知识基础、卓越的思维方式和品格、积极高效的工作方法、和谐的相互关系和健康的身心状态？如果认为还没有都具备，我们要去充实自己。

在医疗过程中，医生如何处理好与患者的关系？与其他医护人员的关系？医生的品格和作风不仅体现在技术能力，更体现在人格魅力。医生要认识到，你和患者的关系是服务与被服务的关系，患者是医生的老师，是病理现象的展现者，患者是用生命和健康来提高医生能力的对象。生命对于每个人只有一次，医生要敬畏生命，要敬畏患者，因为患者把生命和健康交给了我们，并且教会我们怎么做好一名医生。19世纪初，英国诗人克劳弗写给医生一首诗：你不要杀人，也不需要过分努力去维持生命。这句话怎么理解？有的疾病是属于无法治疗的，医生就不必去“折腾”他，维护他的生活质量更为重要。医生和患者都应该记住这句话：有时是治病；常常是帮助；却总是安慰。

由于所处的立场不同，医生与患者的感受是不同的。患者往往按照自身体验看待功能障碍或问题，医生则按照医学规律去审视病情，决定处理方案。医生要认识到，你对于医学知识的学习、印证和发现的临床实践，更重要的是对另一个生命状况的悉心体察和感情交流。如果医生对患者不是怀着同情、怜悯、关爱之心，运用你的医学知识帮助他们，那些知识的价值几乎等于零。

对于治疗，医生更想减少复发和进展，而这常常是相对的；患者则更想减少副作用和痛苦，这常常是绝对的。我们应该回归医学的本质和对象。对待新技术，要正确认识、理解和应用，始终把对患者的关爱放在第一位，把临床实践放在第一位。林巧稚大夫在30年后重访美国归来后深有感触地谈到：美国的医疗技术确实是很发达，但我担心，新的仪器设备可能成为医生与患者之间的障碍。她反复告诫年轻医生们：“单纯地或仅依赖检验报告做医生是危险的，医生永远要走到患者床边去，去做面对面的工作。”福冈宣言指出，“医生应学会交流的技能。缺乏共鸣（同情）应该看作和技术不够一样，是无能力的表现”。

郎院士反复强调：医生给患者开出的第一张药方应该是“关爱”！

?整合医学，带来医学新阶段？

整合医学所涉及的对医学方法论的完善与更新，将带来原有医学部门的重新定位和利益关系的调整。

北京协和医院妇产科潘凌亚教授：正如罗贯中《三国演义》中开篇头一句话——话说天下大事，合久必分，分久必合。这揭示了世间万物和历史发展的必然规律。医学的发展是沿着“整体医学-医学分科-医学整合”的阶段进行的。人类医学发展的初期属于整体医学，逐渐走向专科化，分化出所谓二级学科、三级学科。比如，对女性生殖器官生理与疾病的认识逐渐演变出产科、产前诊断、计划生育、普通妇科、妇科内分泌、妇科肿瘤等专业。这种以“分”为主的发展方式带来了现代医学的进步，临床医生对于疾病的认识更为深刻，积累了更为专业和丰富的治疗经验。endprint

医学的分化在一定时期是合理的，也是必然的，但随着医学分化的急速发展，其局限性也逐一显现。医学发展以“分”为主的弊端体现在9大方面——患者成了器官，疾病变成了症状，临床成了检验，医师成了药师，心理与躯体分离，医疗护理配合不佳，西医中医相互抵触，重治疗轻预防，拉大了城乡医疗水平差距。

随着医学对生命和疾病的认识向整体性、综合性方向发展，更多综合性、边缘性、交叉性学科的出现将不同学科连为一体，临床诊断和治疗的整体化与综合化将是趋势；而整合医学则是对医学知识的重组和构建，是对原有的某些观念的消融和解构，是对医学理念的创新和革命，是医学发展历程中从专科化向整合化发展的新阶段。这种观念的变革不是一种简单的回归或复旧，而是一种新的发展和进步。

?妇科腹腔镜新技术，如何应用？

北京协和医院妇产科孙大为教授：在妇科腹腔镜新技术领域，腹腔镜数字化全高清3D系统、窄带光成像技术（NBI）、四方镜技术带来了更清晰、真实的影像；CO2激光刀是新型能量拓展的代表；以Minilap为代表的是创伤更小的器械改良；免打结自固定缝线带来腹腔镜下缝合的革命；单孔腹腔镜为代表的微创理念带来新路径。

从影像科技的发展历程来看，开腹手术是用肉眼直视真实三维物体，非微创手术；2D单晶片电视腹腔镜是将立体感压缩在平面监视器的微创手术，无法呈现物体在真实世界中的自然深度感；3D高清腹腔镜则为术者提供高清立体的图像和深度感知，可更好观察精细的血管结构，减少意外损伤血管的风险，降低解剖分离的难度，可迅速找到出血点进行止血，尤其改善了术者对深度的感知，这是二维视觉无法实现的效果。在新型成像诊断技术中，窄带光成像技术（NBI）提高了微血管和毛细血管的对比度，更清晰地展示血管与黏膜组织的边界，反映细微病变的部位和性质。

四方镜技术具有四个方向100度可弯曲性能，能对手术区域进行正面观察，能观察到目标区域的后侧，减少与手术器械的摩擦撞击，满足多角度观察的需要。CO2激光刀能实现影像和激光一体输出，光标即时指引，能量浅表切割，切割模式可调可控。为实现经自然腔道的器械更细、更少孔和微创的目的，Minilap作为一种超细的一次性抓钳和电外科探针，可在各种腹腔镜手术中经皮进入腹腔，无需使用套管针（Trocar），有良好的气密性和活动性；在保证气密性的前提下，不影响操控性。穿刺面积仅为5mm套管针的1/3，无需闭合外科切口，基本无瘢痕，术后疼痛更少。协和医院妇科使用针式腹腔镜器械辅助腹腔镜操作，提拉，分解和固定；辅助单孔腹腔镜卵巢囊肿剔除和子宫肌瘤剔除术；使用纯针式器械进行单孔腹腔镜卵巢囊肿剔除术。

在保证安全达到相同疗效的前提下，采用创伤更小的诊治手段是所有外科医生的追求，于是，以单孔腹腔镜（LESS）为代表的自然腔道内镜手术便应运而生。在妇科领域，LESS除具有减轻术后疼痛，促进术后康复的优势外，更由于减少或隐蔽手术瘢痕，满足女性对美观的需求，更符合人文关怀的追求。临床应用于需要传统腹腔镜手术的良性妇科手术，以及子宫内膜癌的腹腔镜分期手术。其主要局限和难点是，手术器械及光学系统的互相干扰，同轴操纵在一定程度上影响术者对深度和距离的判断，直线视野的画面立体感和稳定性差。

?子宫切除术指征，如何把握？

北京协和医院妇产科刘珠凤教授：子宫切除术的手术入路为经腹部、经阴道和腹腔镜三种。子宫切除需要综合考虑患者年龄、对生育的要求及保守治疗的效果，常见的指征包括子宫平滑肌瘤、盆腔器官脱垂、盆腔疼痛或感染、异常的子宫出血、年龄大的卵巢良性肿瘤和恶性或癌前病变。

随着保守治疗的进步，因子宫肌瘤、子宫内膜异位症、卵巢良性肿瘤切除子宫的人数在下降，可以采取子宫动脉栓塞、子宫内膜切除、锥切、肌瘤剔除等其他保留子宫的术式以及药物治疗等治疗策略。阴式子宫切除术是最早出现的术式，不需昂贵的设备和仪器，手术费用低，住院时间短，不留疤痕，美国妇产科协会（ACOG）建议医生尽可能选择阴式手术切除子宫。其适应证包括子宫重量≤280g，子宫大小≤孕12周，子宫活动度好，无附件病变，无恶性生殖道肿瘤，无盆腹腔手术史，有经阴道足月分娩史者更合适；禁忌症则包括子宫重量、附件病变和有剖宫产史。

开腹手术的指征包括：生殖道肿瘤的广泛转移，严重的子宫内膜异位症，多次手术致盆腹腔的严重粘连，巨大的子宫肌瘤，宫颈、阔韧带巨大肌瘤，以及涉及子宫破裂、子宫卒中等严重的产科情况和外科情况，也是子宫切除术的最后手段。开腹手术有全子宫切除和次全子宫切除，不建议行次全子宫切除，建议同时切除输卵管，以降低卵巢癌的发病率。

在开腹、阴式和腹腔镜术式之间进行比较，Johnson等人的系统评价分析包括了3643例子宫切除，阴式和腹腔镜手术属于微创手术，住院时间短，恢复快，发热感染少，腹部无大切口，患者更易接受；腹腔镜手术比阴式手术的费用高。

如何决定附件去留？切除附件，促卵泡激素（FSH）立即升高，更年期症状突然发生；自然绝经，卵巢激素的衰减的变化可长达4年以上，有的甚至达10年。手术绝经比自然绝经睾酮水平低，虽然卵巢外肾上腺、脂肪等也产生类固醇激素，通过芳香化变成雌激素；然而，自然绝经后卵巢可继续分泌激素多年，包括睾酮、雄烯二酮、脱氢表雄酮及少量的雌二醇、雌酮。虽然雌激素分泌最后停止，但睾酮、雄激素前身物质、脱氢表雄酮（DHEA）可能继续分泌到80多岁。

子宫切除术可影响卵巢功能，这可能与影响卵巢的血供有关。单纯子宫切除会使更年期平均提前3.7年；子宫切除加一侧卵巢切除后，更年期则会提前4.4年。附件切除术的利弊：有利的是减少了卵巢癌、乳腺癌的风险，避免了再次手术切除的风险；不利的是附件切除术后未用激素替代治疗患者，特别是绝经前增加了心血管疾病的发生率，对认知能力、性功能、骨质疏松等都产生潜在的有害影响。

附件切除术的指征及建议：在无风险因素的前提下，卵巢切除术的年龄掌握在≥51岁，≤40～45岁的妇女需要用激素替代治疗，达到自然绝经年龄。考虑提早切除附件的情况有：卵巢肿瘤；子宫内膜异位症，严重到可能需要再次手术者；输卵管卵巢脓肿；盆腔粘连和盆腔疼痛（残存卵巢综合征的高危因素）；遗传性卵巢癌综合征，家族性癌症综合征（必要时可做基因测定，如乳腺癌易感基因BRCA1和BRCA2突变等）。endprint

?子宫内膜异位症伴不孕症，手术如何选择？

北京协和医院妇产科冷金花教授则谈到，子宫内膜异位症（内异症）的发病机制尚未完全清楚，人群发病率为10%～15%，是育龄期女性不育的主要原因之一；30%～50%的子宫内膜异位症患者会发生不育，25%～50%的不育妇女是由子宫内膜异位症造成的。治疗方法包括药物治疗、手术治疗和辅助生殖三种。

腹腔镜手术治疗适用于腹膜型内异症（PEM）、囊肿型内异症（OEM）、深部浸润型内异症（DIE）和复发性内异症（REM）。腹腔镜在子宫内膜异位症不育中能起到的作用有：明确诊断；评估输卵管状态，估计不育预后；手术分离粘连，剔除囊肿，恢复解剖；切除内膜异位病灶，有效去除对生育不利的因素，改善盆腔环境；要同时做宫腔镜检查，了解宫腔内情况。

荟萃分析显示，腹腔镜手术可以增加rAFSI-II期患者的妊娠率。

◎对于腹膜型内异症（PEM），是否进行手术？腹腔镜手术治疗组妊娠率为26.91%（n=60/223），腹腔镜手术对照组妊娠率为18.22%（n=39/214），即总收益率为8.67%，也就是说，每12个经腹腔镜手术治疗的患者仅增加1次妊娠。腹腔镜手术后，rAFSI-II期的内异症患者，控制性超促排卵（COH）或宫腔内人工授精（IUI）的周期妊娠率高于期待治疗组（Level II）。

◎囊肿型子宫内膜异位症（OEM）如何选择术式？相比于囊肿穿刺内壁烧灼术，腹腔镜卵巢囊肿切除术因其患者术后囊肿和疼痛复发低、术后自然流产率明显下降而成为首选。子宫内膜异位症与卵巢储备功能下降有关，内异症组在经期第3天 FSH（卵泡刺激素）水平显著上升，在经期第1～4天 AMH（抗苗勒氏管激素）水平显著下降。

子宫内膜异位囊肿切除术可能导致卵巢储备减少甚至早衰。分析发现，子宫内膜异位囊肿切除术后的内异症患者中，2.4%的人发生了卵巢早衰。可能的原因有：一是内异症严重，卵巢组织破坏多；二是手术切除囊肿不可避免造成卵巢组织的丢失；创面出血明显，电凝造成的卵巢组织破坏以及术后创面的免疫炎症反应。

冷金花教授说，腹腔镜卵巢内膜异位囊肿切除术后排卵率降低（P<0.01），对囊肿直径<4cm的患者，术后排卵率影响较大（P<0.01），而对囊肿直径≥4cm的患者术后排卵率影响，无显著统计学意义。

一项系统评价和荟萃分析中，最终纳入100例囊肿型子宫内膜异位症患者，手术治疗组（n=65），对照组（n=35），结果表明，腹腔镜卵巢内膜异位囊肿切除术对改善体外受精结局无影响，不增加体外受精（IVF）妊娠率。

◎深部浸润型内异症（DIE）：手术or不手术？

2006年，一项纳入105名DIE合并不孕症患者的前瞻性病例对照研究显示，手术组24个月累计妊娠率为44.9%（n=44），与期待治疗组46.8%无显著性差异（n=61）（P=0.38）；手术组疼痛缓解率明显优于期待治疗组；手术组1例发生术后并发症。

2009年，一项纳入179名临床诊断的DIE合并不孕症患者的前瞻性研究发现，DIE切除术可显著改善IVF结局。相比于IVF组的24% 的妊娠率，手术+IVF组的妊娠率为41%。手术可以明显降低患者的疼痛症状，改善患者的生活质量；对于合并不孕的DIE患者，尚无随机对照临床试验研究证实手术可改善妊娠结局；DIE手术操作困难，常伴随术中或术后发生较大并发症的风险。

◎复发性内异症（REM）：手术or IVF？

复发性内异症患者再次手术组术后24月累计妊娠率为26%（n=411），低于初次手术组的38%（n=89）。复发性内异症再次手术妊娠率为20%（n=10/50），低于体外受精-胚胎移植（IVF-ET）组30%的妊娠率（n=14/27），但差异无统计学意义。

冷金花教授还介绍说，现行的rAFS分期对术后妊娠结局预测能力有限，子宫内膜异位症生育指数（EFI）具有较好的效度和敏感性。美国学者Adamson和Pasta对579名内异症合并不孕症患者进行前瞻性观察随访，收集了275个可能与妊娠相关的变量。经统计分析后，建立了EFI评分系统来预测内异症的妊娠结局。

EFI评价指标由病史因素总分和手术情况总分两部分组成。

输卵管的最低功能评分（LF）：4分是功能正常——外观正常，活动度好；3分是轻度功能受损——输卵管浆膜层轻度受损；2分是中度功能受损——输卵管浆膜层/肌层中度受损，活动度中度受限（Fig C）；1分是重度功能受损——输卵管纤维化或轻中度峡部结节性输卵管炎，活动度重度受限（Fig H）；0分是功能丧失——输卵管完全阻塞，广泛粘连或重度峡部结节性输卵管炎。

卵巢LF：4分是功能正常——输卵管通畅，伞端正常，活动度好，无粘连；3分是轻度功能受损——体积正常，卵巢皮质轻度受损（Fig A）；2分是中度功能受损——卵巢体积缩小（1/3～2/3），卵巢皮质中度受损（Fig E）；1分是重度功能受损——卵巢体积缩小超过2/3，卵巢皮质损伤严重，活动度重度受限（Fig H）；0分是功能丧失——一侧卵巢缺如或完全包埋于粘连中。endprint