内镜治疗早期肠道肿瘤相关问题探讨

钟芸诗

内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)与内镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)是消化内镜的两种手术方式，两者都具有侵袭小、术后疼痛轻微、康复快等特点，可用于早期胃肠道肿瘤的微创治疗。内镜黏膜切除术(EMR)已被广泛认可，并且成为一种常规手段用于治疗早期消化道黏膜病变[1]。但是EMR一般不适用于病灶大于20 mm的病变，研究表明其整块切除率为42.9%，完全切除率为32.9%[2]。ESD的发展源于EMR，2003年后命名并被认可为新的治疗手段，绝缘端透热刀(insulation tipped knife，IT刀)的出现标志着内镜治疗进入了ESD时代。ESD对于较大的病灶可以完全整块剥离，且复发率低，但是对于设备和操作人员技术要求较高，并发症发生率与操作者技术水平有关[3]，ESD和EMR以其自身的特点都可选择性用于治疗消化道黏膜及黏膜下病变，目前在ESD与EMR的基础上出现了改良的新方法，如ESD-S(ESD with snare,ESD联合圈套器法)和EMR-P(EMR with precutting，预环切EMR法)。本文中的结直肠肿瘤包括了各种黏膜层来源的息肉和早期癌。

一、内镜黏膜切除术与预环切EMR法的操作方法

EMR的操作方法以被广泛推广[4]，不再赘述(图1)。EMR-P与EMR的操作方法大致相同，区别在于EMR-P在电凝标记后，术者先沿标记点绕病灶一周进行环切，再用圈套器与环切线重叠，收紧圈套器后确认肿瘤组织全部进入圈套器后，将组织切除[5]。

二、内镜黏膜切除术与预环切EMR法的适应症

理论上，术前经内镜及病理组织学检查确诊的，起源于黏膜层的病灶，局部管壁结构完整、周围无肿大淋巴结、无淋巴结转移证据均为行EMR治疗的适应症。一般认为，起源于消化道黏膜下层的黏膜下肿瘤也可以进行EMR治疗，而起源于固有肌层或浆膜层的病变多采用手术或腹腔镜手术治疗[6]。EMR-P适用于由于肿瘤大小超过圈套器或者肿瘤位置不便于传统EMR术操作的情况[3]。在国外，EMR术逐步应用于较小病灶的处理，切除较大的病灶(大于20 mm)逐渐被ESD术或EMR-P所取代[7]，然而在国内各个地区EMR术与ESD术的应用情况各有不同。

三、内镜黏膜下剥离术与ESD联合圈套器法的操作方法

ESD的操作方法已被广泛推广[8-9]，不再赘述(图2)。ESD-S与ESD操作上大体相同，不同点在于ESD-S术在将黏膜切除至总病灶大小的四分之一或者更小后，不继续使用IT刀或Hook刀将病灶切除，转而使用圈套器一次性将剩余组织分离完全[10](图3)。

注：a图为肠镜下息肉图像；b图为内镜黏膜下层注入生理盐水后图像，可见病灶抬举；c图为内镜下将病灶固定在圈套器内，收紧并切除病灶；d图为息肉切除后创面图像；e图为用钛夹止血、固定后图像；f图为所切除标本图像

注：a图为肠镜下分叶状病灶图像；b图为黏膜下层注入生理盐水并沿病灶边缘切开图像；c图为内镜下分离病灶图像；d图为内镜下分离病灶后的创面图像；e图为内镜下钛夹止血固定创面图象；f图为所切除标本图像

注：a图为内镜下扁平病灶图像；b图为沿标记点进行黏膜下层多点注射，使病灶抬起；c图为沿病灶边缘切开黏膜图像；d图为内镜下圈套器切除病灶图像；e图为内镜下钛夹固定创面图像；f图为所切除标本图像

四、内镜黏膜下剥离术与ESD联合圈套器法的适应症

根据日本2010年关于ESD术治疗结直肠肿瘤的指南，内镜黏膜下层剥离术与ESD联合圈套器法的适应症大致可分为以下4种：(1)直径大于20 mm，使用EMR术难以切除的肿瘤，非颗粒型大肠侧向发育型肿瘤(LST-NG)，尤其分型为假凹陷型。病理显示腺管开口VI型肿瘤，发生黏膜下层侵润的肿瘤，较大的凹陷型肿瘤及较大的疑似为肿瘤的病灶；(2)纤维化的黏膜肿瘤(多因活检或肠道蠕动使病变脱垂引起)；(3)慢性炎症引起的散在分布肿瘤；(4)内镜术后未完全切除的早期肿瘤[11]。另有文献报道[12]小于10 mm的直肠肿瘤可以通过EMR术安全、便捷的切除，不作为ESD术的适应症。而在我国，ESD应用于早期胃癌治疗已经得到了广泛的认同，而应用于大肠肿瘤的ESD目前还未广泛开展。目前认为，对于早期结直肠癌只要病变局限在浅表黏膜就可通过ESD进行根治性局部切除[13]，因为此类早期结直肠癌淋巴结转移的风险小于1%[14]。

ESD-S则适用于出血穿孔风险较高的病灶，例如严重的黏膜层或黏膜下层炎症等，同时ESD术中若出现出血或穿孔的情况，也可以采用ESD-S法将剩余病灶切除[15-16]。

五、临床治疗中各治疗方式的完全切除率情况

完全切除的定义：病变为整块一次性切除，切除组织标本的边缘及底部无病变组织残留[17]。Lee等[18]对74例肿瘤直径小于20 mm的患者进行研究，其中行ESD治疗46例，EMR治疗28例，其中行EMR治疗的患者在术后10个月发生原位复发，两种方式的完全切除率分别为82.6%和64.3%，P=0.067。两种治疗的复发率分别为0.01%和3.6%，P=0.378。Kim等[19]对75例肿瘤直径小于20 mm的患者进行研究，其中行ESD治疗44例，EMR治疗31例，完全切除率分别为97.7%和77.4%，P=0.007。两种治疗的复发率差异无统计学意义。Tajika等[20]对189例肿瘤直径大于20 mm的患者进行研究，其中行ESD治疗85例，EMR治疗104例，两种方式的完全切除率分别为83.5%和48.1%，P<0.01。两种治疗的复发率分别为1.01%和16.0%，P=0.002。Terasaki等[21]对159例肿瘤直径大于20 mm的患者进行研究，其中行ESD治疗61例，ESD-S治疗28例，EMR治疗70例，三种方式的完全切除率分别为91.8%、96.4%和98.6%。三种治疗的复发率分别为0.01%、0.01%和1.4%。Kobayashi等[22]对84例肿瘤直径大于20 mm的患者进行研究，其中行ESD治疗28例，EMR治疗56例，两种治疗的复发率分别为0.01%和21.4%，P=0.008。

ESD完全切除率显著高于EMR，且复发率显著低于EMR。EMR-P与ESD相比，ESD具有明显的高完全切除率，复发率差异不显著(P=0.219)。ESD与ESD-S在完全切除率与复发率上没有差异(P=0.124)。EMR-P与ESD-S相比，完全切除率与复发率差异无统计学意义(P=0.438)。

六、4种手术方式的主要并发症

ESD与EMR的主要并发症为出血与穿孔，引起并发症的原因主要有厚度较薄或者质地脆弱的结直肠肠壁，黏膜下层的部分纤维化，患者的基础疾病情况以及操作者的方法不当[23]。根据Lee等[18]和Kim等[19]对肿瘤直径小于20 mm患者的研究，ESD与EMR、ESD-S及ESR-P在术中出血率的比较上差异无统计学意义，在穿孔率上差异也无统计学意义。而根据Tajika等[20]和Terasaki等[21]对肿瘤直径大于20 mm患者的研究，ESD与EMR及ESR-P在术中出血率的比较上差异无统计学意义，而在穿孔率上差异有统计学意义。

从出血率方面比较，4种手术方式之间的差异均没有统计学意义(ESD与EMR比较P=0.180，ESD-S与ESD比较P=0.509，EMR-P与ESD比较P=0.694)，就穿孔率而言，ESD组明显高于EMR(P=0.001)，ESD与ESD-S、EMR-P相比差异无统计学意义(ESD与ESD-S比较P=0.166，ESD与EMR-P比较P=0.067)。

ESD-S与ESD穿孔发生率较高的原因可能是受ESD术本身操作方法的影响，在处理肿瘤组织时就较EMR容易产生穿孔。EMR-P术的并发症高于EMR可能是由于选择这种术式的病灶较大，在进行预切割时容易产生穿孔。

七、EMR与ESD的临床结果与并发症的单方法研究情况

Lee等[24]对1000例行ESD治疗的患者进行研究，其完全切除率、复发率、出血率及穿孔率分别为91.2%、0.4%、0.4%及4.3%。Park等[25]对236例行EMR治疗的患者进行研究，其完全切除率、复发率、出血率及穿孔率分别为68.6%、0.8%、8.1%及1.3%。在处理小于20 mm的结直肠肿瘤上ESD、ESD-S和EMR-P相对于EMR在完全切除率上具有优势，并发症以及复发率4者无差异。EMR术虽然完全切除率较低，但是较小的肿瘤发生癌变的风险较低，主要病理类型以腺瘤为主，可以根据肿瘤的镜下情况，对表面相对平整，无出血糜烂的病灶使用，并密切随访。对于直径大于20 mm的肿瘤而言，ESD与ESD-S可获得相似的完全切除率、并发症发生率和复发率,可以考虑作为此类肿瘤切除的首选。EMR术不建议用于切除结直肠早期癌。EMR术由于其具有并发症发生风险低，操作时间短，操作方法相对简单的特点，在处理结直肠良性病变上优于ESD术，甚至对于较大良性肿瘤，EMR术的效果等同、甚至优于ESD术[26-28]。但结直肠早期癌具有浸润、复发、转移的特性，同时肿瘤部位的组织情况发生改变，对完全切除率的要求更为严格。大于20 mm的肿瘤中腺癌的比例明显升高，这是由于肿瘤的恶性程度往往与肿瘤的大小相关，国外文献的报道[29]，肿瘤的大小可以部分作为预测该肿瘤恶性程度的指标，直径大于10 mm的肿瘤复发的可能性较高，对于直径小于10 mm的肿瘤，其淋巴结转移的风险小于3%[18]。鉴于直径大于20 mm的肿瘤癌变可能性较大，再基于数据处理显示EMR术的完全切除率与复发率均不理想，可得到结论，EMR术在处理较大结直肠早期癌上出现了局限性。EMR-P的完全切除率低于ESD，但是复发率与ESD类似，而且明显降低了并发症发生率，因此在对患者进行术前评估时，应该注意患者的肠壁情况，是否过于薄弱或者质地较脆，同时还应注意肿瘤的炎症情况，若评估认为ESD与ESD-S的风险较大，或者肿瘤的位置操作困难，不妨可以采用EMR-P术。此种情况采用EMR-P术可以减少手术中出血与穿孔的风险，降低患者进行再次手术修补的可能。

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