天津市自然人群大肠癌筛查实践与成效分析

马东旺 赵丽中 张锡朋 张庆怀 俞林 王贺桐 周毅 孟令祥 赵嵘

随着中国的城市化、工业化、老龄化进程加快，癌症已成为危害我国居民生命和健康的主要慢性非传染性疾病，而大肠癌是我国常见的恶性肿瘤，受饮食结构和生活方式的影响，特别是在城市地区，近年来发病率明显上升。2012年天津地区首次在全市范围内开展了以社区自然人群为基础的大肠癌筛查工作。天津市总面积1.19万平方公里，市辖区13个，市辖县3个，全市常住人口为1 293.87万，50～60岁人口为20.577 27万。2012年，天津市卫生局决定按年龄段以三年为一周期对全市40～74岁居民开展大肠癌筛查。2012年筛查对象为60～74岁居民，2013年筛查对象为50～60岁居民，2014年筛查对象为40～50岁居民。2012年和2013年工作已按计划完成，现将2013年筛查效果做初步分析。

材料与方法

一、一般资料

2013年筛查的目标人群为天津市16个区县的50～60岁常住居民，排除有严重高血压、心脏病和出血性倾向者，排出有严重智障或语言交流障碍无法完成问卷者，排除不符合筛查标准和资料有缺失项者。

二、方法

本次筛查采用了问卷调查结合FOB检查的筛查模式，调查问卷包括居民基本信息、肠道疾病史、大肠癌家族史等，问卷阳性人群建议做FOB检查，经初筛确定的阳性人群列为大肠癌高危人群，需行全结肠镜检查明确诊断。初筛阳性判断标准为：(1)FOB阳性；(2)一级亲属中有大肠癌患者；(3)本人有癌症或肠道息肉疾病史；(4)同时具有以下两项及两项以上者：慢性便秘、慢性腹泻、黏液血便、不良生活事件史、慢性阑尾炎或阑尾切除史、慢性胆囊炎或胆囊切除史。

本次筛查由天津市卫生局组织。天津市人民医院为技术支持单位，负责对全市社区卫生服务中心及承担肠镜检查的医疗机构开展统一培训。培训内容包括：我国大肠癌流行趋势及对策、大肠癌早诊早治技术方案、问卷调查方法与技巧、高危人群确立标准、粪便潜血试验方法、内镜检查注意事项等。在统一质量控制标准的基础上，开展大肠癌筛查工作。

三、统计学方法

采用SPSS16.0统计学软件进行数据分析。计数资料比较采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、问卷调查和FOB检查结果

2013年天津市自然人群大肠癌筛查问卷调查例数为632435例，FOB检查例数为552753例，高危人群总数为38038人，高危人群比例6.01%(38038/632435)，不同性别、不同年龄段的高危人群检出率差异有统计学意义(P<0.05，表1)，其中问卷调查认定的高危人群27 458人，问卷调查阳性率为4.34%(27 458/632 435)，经FOB认定的高危人群12 960人，FOB检查阳性率为2.34%(12930/552753)，结果见表1。

二、结肠镜筛查结果

天津市自然人群大肠癌筛查结肠镜检查总的阳性发现率为48%，其中腺瘤2557例，进展期腺瘤(伴中重度异型增生，或直径≥1 cm，或绒毛结构≥25%的腺瘤)294例，高级别上皮内瘤变28例，大肠肿瘤108例，结肠镜检查阳性预测值分别为29.7%、3.4%、0.3%、1.3%(表2)。

三、筛检大肠癌患者和临床就诊患者病理分期比较结果

我们参考了天津市人民医院收治的大肠癌入院患者登记资料，比较同期临床检出和筛查检出的大肠癌患者病理分期。筛查检出的患者Duke A期比例高于临床检出患者(表3)。

表1 天津市大肠癌筛查顺应率情况表

表2 天津市大肠癌筛查全结肠镜检查结果

表3 临床就诊患者与筛查检出患者大肠癌病理分期分布情况表

讨 论

大肠癌是常见的消化道恶性肿瘤。从全球范围来看，大肠癌的发病率在男性和女性均位于恶性中肿瘤的第三位[1]。研究发现，大肠癌是一种生活方式疾病，也是为数不多的可以直接判定风险因素的癌症[2-3]。2006年WHO将癌症归为慢性病范畴，这就是说癌症是可以预防的。2010年2月，美国国家癌症中心报道指出，美国大肠癌的发病和死亡情况持续改善，其原因可能是，减少在高危因素中的暴露，优化生活方式，而大肠癌筛查是重要因素[4]。

2011年天津市大肠癌发病率为17.33/10万，虽然天津地区尚不属大肠癌高发区，但其发病率上升较快。陈可欣等[5]报道1981年至2000年天津市结肠癌总发病率为7/10万，20年间结肠癌发病率增加了191%。医学研究和临床实践已经证实，大肠癌的发生和发展是一个多阶段多步骤的过程，从腺瘤至腺癌更是一个细胞由量变至质变的过程，通常需经历多年的癌前病变过程[6]。大肠癌的筛查已被公认为是防控大肠癌最有效的途径。

基于自然人群的大肠癌筛查方法是多种多样的，常用的筛查方法主要包括粪便潜血实验、钡灌肠检查、纤维乙状结肠镜和结肠镜检查。粪便隐血检测价格低廉，但敏感性不高，因为并非所有的大肠癌患者均有出血症状，有报道一次法大便潜血试验，其检测的敏感性仅为40%～50%，单以粪便潜血检查来筛查大肠癌，势必将有50%左右的居民漏检[7]。结肠镜检查是大肠癌最具特异性和敏感性的检测手段，但是，结肠镜检查费用高，受检者的依从性低，即使在发达国家，其卫生资源也无法支持将纤维结肠镜用于自然人群筛查。天津地区采用问卷调查结合免疫法便潜血检查的两步筛查模式，筛检出大肠癌高危人群，再通过纤维结肠镜检查明确诊断，既提高了结肠镜检查的阳性率，又节省了医疗资源。

本组筛查资料统计显示，大肠癌筛查FOB顺应性达到87.4%，超出预期，其主要原因如下：组织宣传充分，筛查工作意义清楚；群众健康保健意识较过去明显提高；初筛中，问卷调查设置合理，粪便检查采样方法简便；复筛中，结肠镜检查水平提高，患者舒适度增加；无症状的大肠病变不断检出，在群众中产生良性循环。

大肠癌的预后与诊断的早与晚密切相关。研究发现，早期大肠癌进行适当的治疗，多数可以治愈，5年生存率可超过90%，而诊断较晚的大肠癌患者生存率很低，5年生存率不足10%[8]。我们对比了天津市人民医院临床检出大肠癌患者和同期参加筛查检出的大肠癌症患者病理分期发现，101例参加筛查确诊的大肠癌患者DukeA有33例，占33%，同期临床检出DukeA期患者104例，占14.3%。筛查人群早期癌的发现率明显高于临床就诊患者。本组资料还检出28例高级别上皮内瘤变患者，该组病例在形态学上已具有癌的特征，但尚未有黏膜下层浸润，在这一阶段治疗患者创伤小、并发症少、生活质量高、经济负担轻，筛查为患者提供更多的微创手术治疗机会。

本次筛查中肠镜检查顺应率较低，可能与我们缺乏筛查经验有关。居民以没症状、害怕疼痛、没时间、怕麻烦等原因不愿接受结肠镜检查。在我们的筛查对象中就有1例高危人群居民，动员其行结肠镜被拒绝，在2个月后以急腹症入院，开腹探查后证实为结肠回盲部肿瘤穿孔。本次大肠癌筛查，虽然肠镜检查率并不理想，但通过此次筛查实践过程，向居民宣传了大肠癌的防治知识，提高了居民及社区医生对大肠癌的防治意识，为在我市居民中开展大肠癌二级预防和筛查积累了有益的经验。另一方面如何简化筛查流程，应用简便、高效、廉价的筛查手段无疑也是提高筛查顺应性的重要措施。

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