瓣膜病变合并冠状动脉病变的手术治疗

李斌 陈兴澎 王亚宏

瓣膜病变合并冠状动脉病变的手术治疗

李斌 陈兴澎 王亚宏

目的 总结分析瓣膜病变并发冠状动脉病变的同期手术治疗。方法 分析48例瓣膜置换术同期冠状动脉旁路移植术患者的临床资料。结果 5例发生低心排综合征，其中死亡2例。生存病例随访6～60个月，无心绞痛发作，无出血或血栓形成事件。结论 瓣膜置换术同期冠状动脉旁路移植术效果良好。良好的瓣膜病变矫治、心肌再血管化和心肌保护是手术成功的关键因素。

瓣膜病变；冠状动脉病变；心脏外科手术

在临床工作中，心脏瓣膜病变合并冠状动脉病变的患者越来越多，其手术治疗具有一定的特殊性。我院自2008年1月至2013年6月完成瓣膜置换术同期冠状动脉旁路移植术48例，现报道分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组48例患者，均以瓣膜性心脏病为诊断入院行手术治疗，术前冠脉造影发现并发具有外科意义的冠状动脉病变，其中二尖瓣置换术（MVR）22例、主动脉瓣置换术（AVR）16例、二尖瓣和主动脉瓣置换术（BVR）10例，应用机械瓣46个、生物瓣12个，瓣膜国产、进口不均，型号不等。同期施行冠状动脉旁路移植术（CABG），桥血管均取用大隐静脉，冠脉搭桥支数不等。一般临床资料见表1。

1.2 手术方法 采用静脉加吸入复合麻醉，胸骨正中切口显露心脏，游离相应长度大隐静脉。主动脉及上、下腔静脉或右心房插管，建立体外循环，膜肺氧合，中度低温，采用顺行加逆行灌注4∶1冷血停搏液，间隔30 min灌注一次。先行探查冠状动脉病变情况，选择远端吻合部位，以大隐静脉吻合病变冠状动脉远端，随后行瓣膜置换。二尖瓣置换者待完成瓣膜置换、开放升主动脉、心脏复跳后，以侧壁钳钳夹升主动脉侧壁，完成桥血管近端与升主动脉的端侧吻合；主动脉瓣置换者待完成瓣膜置换后，在升主动脉阻断、心脏停跳下，完成桥血管近端与升主动脉的端侧吻合。

表1 患者一般临床资料（±s）

表1 患者一般临床资料（±s）

组别 例数 男/女 年龄（岁）体外循环时间（min）MVR+CABG 组 22 14/8 59.5±4.9 64.7±6.8 49.8±12.6 52.2±13.3 1.32 86.5±37.2 118.3±49.2 AVR+CABG 组 16 10/6 62.2±5.7 65.4±5.9 53.5±10.8 55.2±10.9 1.25 98.4±29.7 123.5±44.8 BVR+CABG 组 10 7/3 64.2±7.1 59.2±8.1 47.3±11.5 53.6±11.1 1.30 121.2±35.3 168.3±40.6体重（kg）左室射血分数（%）左室收缩末径（mm）冠脉搭桥支数（支）心肌阻断时间（min）

2 结果

术后5例发生严重低心排综合征，其中4例行主动脉内球囊反搏（IABP）辅助75～125 h，康复2例，死亡2例，为二尖瓣和主动脉瓣置换同期前降支旁路移植患者。1例二尖瓣和主动脉瓣置换同期右冠状动脉旁路移植患者行体外膜肺氧合（ECOM）辅助105 h后康复。生存病例术后随访6～60个月，心功能改善，生活质量提高，无心绞痛发作，无出血或血栓形成事件。

3 讨论

临床工作中心脏瓣膜病变合并冠状动脉病变患者越来越多。瓣膜病变常常掩盖冠状动脉病变的症状，而合并的冠状动脉病变多为中度狭窄、范围局限，因此临床冠状动脉缺血症状多不典型。心绞痛并不是瓣膜病变并发冠状动脉病变的预测指标[1]。目前普遍实行的瓣膜手术前冠状动脉造影检查的指征，即年龄≥50岁或伴心绞痛或有高脂血症、高血压、高血糖等冠心病高危因素，仍然是切实可行的。瓣膜病变使得血液动力学改变，导致心脏形态改变、功能下降；冠状动脉病变严重影响心肌灌注，加剧病理损伤，导致节段或整体性心室壁运动下降[2]。瓣膜病变并发具有外科意义的冠脉狭窄时，不论有无明显的心肌缺血表现，均应在瓣膜置换术同期行冠状动脉旁路移植术。此类手术操作步骤增加、心肌缺血和体外循环时间延长。此类患者年龄较大、病史较长、病情较重，使得手术风险增加，围手术期死亡率增高[3]。手术前应全面评估患者重要器官功能状态，系统规范治疗各种合并症。左心室功能是手术后死亡的重要预测因素，左心室增大是手术后死亡的独立危险因素[4]。瓣膜病变合并的冠状动脉病变以单支病变最为多见，双支、多支病变较为少见。单支病变以前降支、右冠状动脉多见，回旋支、对角支较少。由于冠状动脉病变支数较少，心肌充分再血管化是可能的，但是旁路移植支数较多时，必然延长心肌缺血和体外循环时间，不利于心肌保护。因此可选择重点处理分支范围广泛以及可能对室壁运动有重要影响的病变血管，对那些管腔狭窄且远端呈弥漫性病变、管腔狭窄局限但分支范围较小的非主支血管可以不予处理，从而减少手术操作，缩短手术时间，可有利于心肌保护、心脏功能恢复[5]。

瓣膜置换术同期行冠状动脉旁路移植术中，首先探查冠状动脉病变情况，选择远端吻合部位，以大隐静脉吻合病变冠状动脉远端，随后再行瓣膜置换。二尖瓣置换者在桥血管远端吻合后再行瓣膜置换，可以避免翻转心尖时瓣膜损伤左心室后壁。在开放升主动脉、心脏复跳后，以侧壁钳钳夹升主动脉侧壁，最后完成桥血管近端与升主动脉的端侧吻合；主动脉瓣置换者于完成瓣膜置换后，在升主动脉阻断、心脏停跳下，完成桥血管近端与升主动脉的端侧吻合。瓣膜置换术同期行冠状动脉旁路移植术操作复杂，心肌缺血和体外循环时间延长,需要特别注意心肌保护的问题[6]。此类患者的冠状动脉病变导致常规顺行灌注的心肌保护措施效果下降，采用顺行加逆行灌注4∶1冷血停搏液，使心脏处于有氧环境，可减少心肌细胞损伤，增强心肌保护效果；在冠状动脉远端吻合后，通过桥血管直接灌注冷血停搏液，既可检查吻合口有无漏血，又能冲刷冠状动脉内缺氧炎性介质，心脏复跳率高，心脏功能恢复好。这种顺灌、逆灌和桥灌相互结合使用，尤其适用于双瓣膜置换加多支冠状动脉搭桥的患者。低心排综合征是围手术期死亡的首要原因。重症患者手术前预防性应用IABP可增加冠状动脉及体循环血流量，降低心脏后负荷，减少心肌氧耗，改善左心室功能，维持循环稳定。手术后出现低心排时，对脱离体外循环困难、严重心律失常者应尽早使用IABP或者直接应用ECOM，辅助心脏功能，多可顺利脱离体外循环，降低死亡率[7]。

［1］Guray Y，Guray U，Yilmaz MB，et al.Prevalence of angiographically significantcoronary artery disease in patients with rheumatic mitral stenosis.Acta Cardiol，2004，59：305-309.

［2］石践，邵展社，李海明，等.冠状动脉旁路移植术同期行瓣膜手术临床分析.中国心血管病研究，2009，7：896-898.

［3］Dahlberg PS，Orszulak TA，Mullany CJ，et al.Late outcome of mitral valve surgery for patients with coronary artery disease.Ann Thorac Surg，2003，76：1539-1548.

［4］Kirklin JW，Barratt-Boyes.Cardiac Surgery.3rd ed.New York：Churohil Livingston，2003：400-401.

［5］张秀和，张柏民，吕民，等.冠状动脉旁路移植术同期瓣膜手术的临床分析.中国心血管病研究，2008，6：278-279.

［6］何发明，梁志强，王平凡，等.瓣膜病合并冠心病的外科治疗.中国心血管病研究，2009，7：570-572.

［7］庾华东，陶凉，陈绪发.冠状动脉旁路移植同期行心脏瓣膜置换术的临床研究.中国心血管病研究，2009，7：561-563.

Surgical management for the heart valve disease associated with coronary disease

LI Bin，CHEN Xing-peng，WANG Ya-hong.Department of Cardiac Surgery，Zhengzhou University Affiliated Central Hospital of Luoyang，Luoyang 471009，China

Objective To summarize the experience of surgical management for the heart valve disease associated with coronary disease.Methods Analyzing retrospectively the data of 48 patients underwent concomitant valve operation and coronary artery bypass grafting.Results 2 out of 5 patients who had low cardiac output syndrome died.All survivors were followed up for 6-60 months.No angina pectoris or hemorrhagic or thromboembolic events were observed.Conclusion Concomitant valve operation and coronary artery bypass grafting can be successfully performed in appropriate candidates with good results.

Heart valve disease；Coronary disease；Heart surgery

471009 河南省洛阳市，郑州大学附属洛阳中心医院心外科

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.03.004

R654.2

B

1672-5301（2014）03-0203－02

2014-01-08）