用BNP评价曲美他嗪对老年舒张性心力衰竭的疗效

谢蒂立 周晓芳 王文艳 钟萍

·临床研究·

用BNP评价曲美他嗪对老年舒张性心力衰竭的疗效

谢蒂立 周晓芳 王文艳 钟萍

曲美他嗪；老年；舒张性心力衰竭;血浆脑钠肽

舒张性心力衰竭(diastolic heart failure,DHF)是指具有心力衰竭的症状和体征，但左室射血分数正常，以心室肌舒张功能障碍、顺应性减退、僵硬度增高为主要特点的临床综合征[1]。舒张性心力衰竭的治疗仍是临床工作的难点，国内外目前仍在探索对舒张性心力衰竭疗效肯定的药物。血浆脑钠肽(BNP)作为反应心室压力的及时性指标，无论是在心衰严重程度，还是在临床疗效的判定上均具有较高的敏感性和特异性。临床上常将心脏彩色多普勒Ea/Aa及BNP用于DHF病情的监测和疗效的判定。本研究通过对老年DHF患者血浆BNP及组织多普勒超声心动图的测定，观察曲美他嗪通过优化心肌能量代谢途径是否能改善心脏舒张功能指标，从而评估曲美他嗪对老年舒张性心力衰竭的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年1月至2012年6月我科住院患者中有劳力性呼吸困难[根据纽约心脏协会(NYHA ) 标准，心功能分级Ⅱ或Ⅲ级]、心脏彩色多普勒超声测定左心室射血分数(LVEF)≥50%、符合ESC/AHA舒张性心力衰竭诊断标准[2]，年龄≥70岁的患者共82例，排除支气管哮喘发作、严重窦性心动过缓、Ⅱ度以上房室传导阻滞、缩窄性心包炎、心包积液患者。其中原发病：高血压52例、冠心病18例、糖尿病10例、肥厚型心肌病2例。将入选患者通过随机数字表方法随机单盲地分为2组。常规治疗组42例，男30例，女12例；NYHA心功能分级Ⅱ级18例，Ⅲ级24例；年龄(74.7±1.6)岁。曲美他嗪治疗组40例，男28例，女12例；NYHA心功能分级Ⅱ级18例、Ⅲ级22例；年龄(75.3±1.2) 岁。2组在心功能、心衰病程、年龄、性别比差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1治疗前2组基本情况比较

组别年龄(岁)Ea/AaBNP(pg/ml)6min步行试验(m)常规治疗组(n=42)74.7±1.60.74±0.26447.6±25.1295±60曲美他嗪组(n=40)75.3±1.20.73±0.23439.5±23.4288±68

1.2 方法 常规治疗组给予常规抗心衰治疗，包括：休息、吸氧、低盐饮食、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂等。曲美他嗪治疗组在常规治疗基础上加用曲美他嗪(万爽力，施维雅天津制药有限公司)20 mg，3次/d，治疗3个月。平均随访时间均为(12±2)个月。

1.3 疗效判定 分别测定常规治疗组及曲美他嗪治疗组在治疗前后BNP(采用化学发光法微粒子免疫检测法)及心脏彩超Ea/Aa的变化。

2 结果

2.1 2组治疗前后Ea/Aa、BNP比较 无论常规治疗组还是曲美他嗪治疗组，治疗后2组心脏彩超所测Ea/Aa均较治疗前好转，与各组治疗前Ea/Aa比较差异均有统计学意义(P<0.05)。2组所测BNP均较治疗前BNP降低，与各组治疗前BNP比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2 治疗后2组组间Ea/Aa、BNP比较 治疗后进行2组组间比较，曲美他嗪治疗组Ea/Aa升高优于常规治疗组，2组间差异有统计学意义(P<0.05)。2组治疗后BNP进行组间比较，曲美他嗪治疗组BNP下降优于常规治疗组，2组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2治疗前后2组BNP、Ea/Aa比较

指标 治疗前常规治疗组(n=42)曲美他嗪治疗组(n=40)治疗后常规治疗组(n=42)曲美他嗪治疗组(n=40)Ea7.42±1.627.51±1.458.68±1.84*9.30±1.96*#Aa10.22±2.1010.26±2.0810.20±2.10*10.06±2.06*#Ea/Aa0.74±0.260.73±0.230.80±0.19*0.94±0.24*#BNP(pg/ml)447.6±25.1439.5±23.4232.8±22.9*162.3±20.4*#

注：与治疗前比较，*P<0.05；与常规治疗组比较，#P<0.05

3 讨论

心力衰竭是多种心脏疾病的最终转归，目前流行病学资料显示，舒张性心力衰竭患者的比例已超过40%，且随着年龄的增加，患病率还在逐渐上升[3]。

老龄所带来的心血管病理生理变化是导致舒张性心力衰竭一个重要的独立因素。在老年心脏病患者中，心肌缺血、心肌能量缺乏、左心室肥厚、心肌收缩和舒张功能不协调等因素共同导致了DHF的发生。

在心衰的发生发展过程中，始终存在着神经内分泌系统的激活，而BNP则是心衰时释放的一种重要的扩血管激素。其分泌与心室容量的扩大和压力负荷的增加有关，当心室壁张力增加时可直接刺激BNP的大量释放，因此BNP作为反应心室压力的及时性指标，既可以判定心衰的存在，又可以用于监测心衰治疗疗效。研究表明，DHF患者BNP浓度显著高于健康人群，BNP升高程度与心力衰竭的严重程度呈正相关[4]。

在心衰患者中，能量饥饿与心肌细胞坏死密切相关，因此改善心肌能量代谢正逐渐成为心衰治疗的新靶点。由于心肌细胞对糖类及脂肪等物质的代谢紊乱，引起能量代谢途径的改变，导致心肌细胞对底物利用异常、线粒体功能障碍、高能磷酸盐生成减少。它可以通过选择性抑制脂肪酸氧化的线粒体酶)长链3-酮酰辅酶A-硫解酶(3-KAT),部分抑制游离脂肪酸氧化，使心脏代谢采取高效的葡萄糖代谢,通过底物的改变使心脏产生更多的ATP，优化心肌能量代谢，从而改善心脏功能、减少心肌缺血发作、减轻心肌细胞的凋亡和死亡。

我们的研究表明，2组患者治疗后BNP水平均较治疗前有明显改善,且曲美他嗪组BNP下降程度更为明显。曲美他嗪组在治疗后无论是BNP水平还是Ea、Aa、Ea/Aa等反映左心室舒张功能指标均有明显好转,证明在常规治疗基础上联用曲美他嗪能有效改善心室舒张功能。Fantini等[5]发现曲美他嗪还能提高心肌对缺氧的耐受能力，维持心肌细胞在缺氧状态下细胞膜结构稳定性。梁景强等[6]研究发现，在常规抗心衰药物基础上联用曲美他嗪后，患者内皮素-1 与脑钠肽水平较治疗前均显著下降，一氧化氮水平显著升高，且曲美他嗪组较对照组的作用更明显。曲美他嗪可减轻由于缺血而引起的细胞内酸中毒,减少释放自由基及内皮素-1,保护内皮功能,同时可以保护慢性缺氧时线粒体功能和能量代谢，减少心肌细胞损伤所致的心肌重构，改善患者心功能及活动耐量。

该研究主要针对老年DHF患者，由于高龄，这些患者通常伴有表达能力下降、听力减退、活动迟缓、老年痴呆等问题，因此妨碍了医生对心衰的判断及观察，此时BNP作为舒张性心力衰竭的客观实验室检查显得尤为重要，该检查简单易行，重复性好，宜于在临床工作中使用。

综上所述，曲美他嗪作为改善心肌能量代谢的代表药物，是对目前心衰基础治疗的补充和完善，治疗过程中临床耐受性好，值得临床推广。但目前曲美他嗪改善舒张性心力衰竭的机制尚未完全阐明，且治疗疗程尚不明确，仍需要更多大规模的临床观察研究进一步证实。

1 周裔忠，祝善俊，于林君.舒张性心力衰竭诊断与治疗进展.中华心血管病杂志，2004，32:478.

2 霍勇.《射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共识》解读，2010.17.

3 Aurigemma GP.Diastolic heart failure.a common and lethal condition by any name.N Engl J Med，2006,355:308-10.

4 周遊,杨俊华.舒张性心衰患者E/Ea 与BNP 的相关性分析.Journal of Nantong University(Medical Sciences)，2012，32：217-219.

5 Fantini E,Demaison L,Sentex E,et al.Some biochemical aspects of the protective effect of trimetazidine on rat cardiomyocytes during hypoxia and reoxygenation.J Mol Cell Cardiol,1994,26:949-958.

6 梁景强，梁桥安，李财润.曲美他嗪对舒张性心力衰竭患者血管内皮功能及血浆脑钠肽水平的影响.新医学，2011，4：42.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.16.043

610072 成都市，四川省医学科学院·四川省人民医院老年心内科

R 541.6

A

1002-7386(2014)16-2501-02

2014-02-22)