肉芽肿性小叶性乳腺炎的治疗

朱 惠,钱军明

(1.江苏省常熟市第二人民医院,江苏 常熟,215500;2.新疆维吾尔自治区焉耆县人民医院,新疆 焉耆,841100)

肉芽肿性乳腺炎(GLM)是发生在乳房上的一种少见的炎症性疾病，且根据临床和影像学特征很容易被误诊为乳腺癌[1]。GLM应与结核菌感染、真菌感染和寄生虫感染区分开来，GLM的组织学特征包括非干酪性肉芽肿、小脓肿和小叶性炎症[2]。GLM的发病原因被认为是一种自身免疫性反应。有研究[3]报道，哺乳、口服避孕药及细菌感染也有可能是GLM的发病因素。目前，对于GLM的发病原因及疾病发展进程仍然不清楚。GLM的治疗手段包括简单的观察、抗生素、类固醇、引流、手术切除，但最佳的治疗手段仍然没有确定，且GLM的复发率较高[4]。本研究探讨GLM不同治疗方法的疗效，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2002年1月—2013年6月在两个医院治疗的GLM患者92例，均通过超声和影像学检查诊断为GLM,并利用病理性组织检查确诊。所有患者根据最初治疗方法分为5组，包括观察、抗生素、类固醇、引流和手术。所有患者均为女性，年龄27～46岁，平均年龄(37.6±9.2)岁，均已生产，其中有3例患者是出于哺乳期。患者的主要症状有可触及肿块60例(65.2%),疼痛21例(22.8%),肿胀9例(9.8%)。有47例(51.1%)患者病变出现在左侧乳房，有45例(48.9%)患者病变出现在右侧乳房，无双侧乳房均出现病变的患者。乳腺检查中,66例(71.7%)患者有肿块,9例(9.8%)患者可触及病灶同侧的腋窝淋巴结肿大,3例患者(3.3%)出现乳头内陷，且有2例(2.2%)患者出现瘘管。可测量病灶的平均大小为(3.8±2.3) cm,平均随访时间为(23.0±12.5)个月。

1.2 治疗方法

选择最初的治疗方法的标准为：患者症状轻微或病灶微小时行观察治疗；被认为有细菌乳腺炎患者接受抗生素治疗；有多个病变或大病变患者接受类固醇治疗，口服泼尼松龙(批准文号：国药准字H23022320)30～40 mg/次，1次/d。当症状好转时，降低到5 mg剂量；患者诊断出有脓肿时行引流术治疗；当发现有肿块型病变或局部病变时行手术治疗。

1.3 痊愈与复发

痊愈是指从最初的确诊开始到临床症状消失或手术治疗后伤口愈合，经检查后未发现病灶；复发是指从最初的临床症状消失或手术切除病灶后(24个月内)再次出现相同的症状，且经病理学确诊为肉芽肿性乳腺炎；超出24个月后发病的则为新发的肉芽肿性乳腺炎。

1.4 统计学处理

采用SPSS16.0对所有数据进行统计分析，计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

治疗结果如下: ① 11例患者初次治疗采用观察治疗，其中9例好转，有2例由于出现脓肿，最终采用引流术治疗。观察治疗后有3例患者复发，引流术治疗后无1例复发; ② 18例患者初次治疗采用抗生素治疗，有5例好转，有13例由于脓肿的发展采用引流术治疗，并且其中有3例患者由于脓肿的进一步发展，最终采用手术切除治疗。经抗生素治疗好转的患者中2例复发，引流术治疗的患者中有1例复发，手术治疗的患者中无1例复发; ③ 22例患者初次治疗采用类固醇治疗，有7例好转。由于脓肿发展，有8例患者采用引流术治疗，其中5例好转，另外3例采用手术治疗后好转；有7例采用手术治疗，所有患者均好转。经类固醇治疗后的患者有2例复发，引流术治疗的患者有1例复发，手术治疗的患者无1例复发; ④ 23例患者初次治疗采用引流术治疗，有8例好转，由于引流后患者症状持续，有15例继续采用类固醇治疗，这些患者中有5例好转，有5例再次进行引流术治疗，有5例进行手术治疗，所有患者均好转。初次经引流术治疗后有1例复发，再次治疗后也有1例复发。经类固醇治疗后有1例复发。手术治疗后有1例复发; ⑤ 18例患者初次治疗采用手术治疗，17例治疗后好转，且无并发症发生；另外1例进行额外的类固醇治疗后好转。手术治疗后有1例患者复发。类固醇治疗后无患者复发。各种手段的疗效见表1。

表1 各种手段的治疗效果 %

3 讨 论

GLM是发生在乳房中的一类少见的炎性疾病，Kessler和Wolloch[5]在1972年最先报道。目前，GLM的发病原因及治疗方案仍未确定。对于GLM的治疗方法有观察、抗生素、类固醇、引流及手术等多种治疗手段，但仍需要确定一种最佳的治疗方法[6]。研究[7]报道显示，GLM在自身免疫系统的作用下，可在6～12个月内自行痊愈。本研究中，9例患者只经过密切的观察就得以好转，其中大多数为十分轻微的小病变，而较大病变的患者最终发展为脓肿。因此，观察只适用于症状较轻的患者。然而，观察仍有一些缺点，其需要长期密切的观察，需反复的影像学检查或组织学检查，患者的依从性较低。本研究中运用抗生素的治疗效果并不确定，目前还没有相关的报道显示抗生素对于GLM有较好的治疗效果。有研究[8]显示，在GLM患者术前和术后均使用抗生素，但效果并不能确定。有研究假设感染会导致GLM，但本研究中有的GLM患者并没有检测到细菌。另外，有报道[9]指出GLM的诊断需要与细菌感染进行区别诊断，这表明抗生素对于GLM的治疗未必有效。自从DeHertogh等最先使用类固醇治疗GLM后，越来越多的医生相信GLM是由于自身免疫反应引起的，并使用类固醇进行治疗[10]。本研究中，22例患者运用类固醇进行最初治疗，有8例患者由于出现类固醇的副作用而改用其他治疗手段，其中有3例患者的病灶缩小固化，最终通过手术切除治疗后痊愈。虽然类固醇治疗在本研究中并未显示出明显的疗效，但在Hova nessian Larsen等[11]的研究中显示有77%的患者接受类固醇治疗后病情明显好转。此外，许多研究报道类固醇对于GLM治疗的有效性和重要性。然而，类固醇治疗存在一些缺点，其预后效果并不理想，并且存在停药后容易复发，同时还存在潜在的副作用，如长期使用类固醇容易出现葡萄糖耐受不良或库欣综合征[11-12]。采用引流法治疗GLM仍存在争议，因为其切口并不容易愈合，会留下瘘管，其治疗的时间较长。Erozgen等[13]报道25例GLM患者中有14例患者均采用引流术治疗并接着使用类固醇治疗，因此建议引流术是GLM患者的首选治疗手段。本研究中，有23例患者初次治疗采用引流术治疗，其中有8例患者的伤口没有任何问题，但患者恢复时间较长。另外的15例患者继续接受类固醇治疗，有5例患者好转，但有10例患者由于症状持续，因此不得不再次接受引流或手术治疗。本研究结果建议，对存在脓肿的GLM需首先进行附加治疗后再行引流术。手术治疗被认为是GLM的一个重要方法，其最先于20世纪70年代被报道。然而，此后研究结果建议，GLM不应采取手术治疗，以避免并发症如瘘管和伤口愈合不佳的发生。本研究中，手术治疗是用于那些病变与周围组织有明显界限的GLM患者，并且有一部分患者手术治疗后继续接受其他类型的治疗方法进行治疗。

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