经皮内镜下胃造瘘术肠内营养治疗对鼻咽癌放疗患者的临床疗效

王 颖,袁 昕,严明权

(江苏省扬州市第一人民医院 肿瘤科,江苏 扬州,225000)

鼻咽癌(NPC)是中国常见恶性肿瘤之一，放疗是首选的治疗模式。鼻咽癌放疗中口咽黏膜反应是最常见的急性放射性损伤，据文献报道，鼻咽癌放疗后的口腔黏膜反应发生率高达97%以上[1],可导致患者发生口腔粘膜溃疡、疼痛、吞咽困难等，进而影响患者进食和营养不良[2]。目前无特殊有效的辅助治疗手段，给患者造成极大的痛苦，生活质量亦严重下降，有时甚至使得治疗难以顺利完成。本院自2010 年9月—2013年8月，对鼻咽癌患者放疗过程中采用经皮内镜下胃造瘘(PEG)行肠内营养支持治疗，这是一种新的内镜介入技术及管饲方法，是在内镜介导下用非传统的手术方法经皮置入胃造瘘管，营养均衡、管饲安全方便、符合消化道生理功能，价廉物美，明显改善了患者的营养状态[3]，同时确保鼻咽癌患者放疗的顺利进行，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2010年9月—2013年8月经病理确诊的鼻咽癌放疗患者31例，男18例，女13例，年龄在24～81岁，其中使用PEG肠内营养治疗的共12例，使用肠外营养支持治疗的患者19例，所有患者均进行了放射治疗。

1.2 方法

1.2.1 放疗：所有患者均采用美国VARIAN直线加速器(型号23EX)按根治剂量进行照射，采用常规分割照射，所有放疗患者放疗中每周复查血常规，肝功能，每周称体质量。

1.2.2 PEG方法：术前常规检查出凝血时间。术前30 min给予光谱抗生素预防感染，术前8 h禁食或停止鼻饲，术前肌注安定10 mg,654-2 10 mg。入室后常规行脉搏、血压和氧饱和度监测，建立静脉通路，静脉全麻下进行手术。取仰卧位，头向左侧偏斜，常规进镜至十二指肠降部，排除幽门及球部梗阻、穿刺部位肿瘤及溃疡等病变，退镜至胃体中部。选择胃体中部前壁为穿刺点，经胃镜向胃腔注气至胃皱襞变平，使胃壁贴近腹壁，利用内镜在前腹壁的透光点，助手在腹壁确定其为穿刺点。常规上腹部消毒铺巾，局麻后在皮肤做0.5～1 cm切口，穿刺针经此切口垂直穿进胃腔，退出针芯，置人导丝。胃镜操作者在胃镜下将导丝用圈套器连同胃镜拉至口腔外，造瘘管与导丝连接。助手将导丝从腹壁拉出，造瘘管经口腔、食管进入胃，并随导丝拉出腹壁。再次进镜，检查造瘘管的胃内端位置良好后，即在腹壁固定造瘘管，剪除造瘘管末端，接上“Y”型接头，再次消毒，敷贴固定。

1.2.3 肠外营养治疗组：当患者放疗出现放射性口腔黏膜炎影响进食时，请营养科会诊，根据患者年龄、性别、体质量算出需要的热卡，进行肠外营养治疗。

1.2.4 肠内营养治疗组：与家属充分沟通，放疗前行PEG手术，指导PEG术后8 h禁食，胃肠减压，术后24 h经造瘘管给予营养液。从50～100 mL推注5%葡萄糖生理盐水开始,1次/3 h,观察胃造瘘管是否通畅，造瘘口有无渗液。术后48 h生命征平稳，肠鸣音正常，肛门排气后，予米汤、面汤过度到正常的半流质饮食，再请营养科会诊，根据患者年龄、性别、体质量算出需要的热卡，予100～150 mL/次，4～6次/d。

1.3 观察指标

观察2组鼻咽癌放疗期间患者的体质量指数(BMI)、血清总蛋白(TP)、血清白蛋白(ALB)和血红蛋白(Hb)、血淋巴细胞计数(LYM)、PS评分在放疗前后的变化。

1.4 统计处理

2 结 果

肠内营养组11例顺利完成放疗,1例因放疗前合并溶血性贫血，放疗期间因溶血性贫血发作致急性肾功能衰竭而终止放疗。肠外营养组19例，顺利完成者18例，其中1例因出现导管相关性发热致菌血症而终止放疗。比较肠内组放疗前后患者的TP、ALB差异有统计学意义，Hb、BMI、LYM、PS评分在放疗期间保持稳定；肠外组放疗前后患者的BMI、PS评估下降，TP、ALB、Hb、体重指数、LYM保持稳定。肠内组无一例发生相关并发症，肠外组有7例出现了相关并发症,其中肠功能紊乱和糖代谢异常各2例，导管相关性发热、肝功转氨酶升高和胆囊内胆泥形成各1例。见表1。

3 讨 论

目前，中国鼻咽癌的发病率较高[4],而且在逐年增长，位于十大恶性肿瘤之列。放疗是鼻咽癌首选治疗手段，但放疗同时，不可避免会出现放射性口腔黏膜炎反应，从而导致患者不能进食，极易出现严重营养不良，使生存质量下降，严重者不能完成放疗。从医学角度，生存质量是指与健康相关的生活质量，是包含了生物医学和社会心理等内容在内的集合概念[5]。近年来，生存质量已广泛应用于肿瘤患者治疗效果的评价[6-7]，成为癌症治疗临床效果评价的指标之一，因此对癌症患者在治疗同时，改善其生活质量有很重要的意义。

表1 肠内、外营养组各项指标在放疗前后变化的比较

虽然PEG作为一种微创技术无法挽救患者生命，但能让患者在治疗期间获得有效的营养支持，改善营养状况，提高生活质量[8]，延长生存期，而且胃肠道功能紊乱、肝功能损害、代谢紊乱、呼吸道感染及食管反流等并发症明显低于传统鼻饲管和静脉营养[9-10],又避免了手术及置中心静脉导管的损伤。PEG的适应证主要是各种原因导致不能经口进食、需要长期营养支持、而胃肠道功能未丧失者。肠内营养不仅为患者提供营养物质来源，可给胃肠道以机械刺激，维持肠黏膜的正常代谢，保持和增加肠道及肝脏的血流量，避免肠道黏膜萎缩，保持黏膜屏障和网状内皮系统的正常功能，从而防止肠道内细菌和内毒素的易位[11],但对有手术麻醉禁忌证患者仍以肠外营养为主。从经济学角度来看，上述所指肠内营养液均为患者家属自制，正常的食物较肠外营养制剂价格低廉，可明显减轻患者负担。

有报道[10-12]显示，经皮穿刺胃造瘘术的主要轻微并发症率为13%,严重并发症率为8%,主要为造瘘口感染。本组观察患者中无一例出现造瘘口感染，可能是因样本太少。一般情况下病原菌主要来自消化道，故术后需要密切观察伤口，积极抗菌治疗,3 d后治愈。Agha[13]研究显示预防性应用抗菌药物能显著减少伤口感染。而在肠外营养组中有7例患者出现了相关并发症，其次，肠外营养组患者体力状况下降，生活质量也就下降。

造瘘成功的11例患者中，在置管后患者TP、ALB均升高，生活质量改善，与研究一致[14]。其他指标保持稳定，说明PEG可以明显改善患者的营养状况，为顺利完成放疗保驾护航。因此，对鼻咽癌放疗者行PEG,当发生口腔黏膜炎时，能为患者提供有效营养支持，在确保放疗有效进行的同时，也提高了患者生存质量，且物美价廉，值得临床进一步推广应用。

[1]Liu Y J,Zhu G P,Guan X Y.Comparison of the NCI-CTCAE version4.0 and version 3.0 in assessing chemoradiation induced oral mucositis for locally advanced nasopharyngeal carcinoma[J].OralOncol,2012,48(6): 554.

[2]Oates J E,Clark J R,Read J,et al.Prospective evaluation of quality of life and nutrition before and after treatment for nasopharyngeal carcinoma[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2007,133(6): 533.

[3]葛怡.内镜下经皮胃造瘘术在危重症患者的应用疗效观察[J].临床和实验医学杂志,2013,12(15): 1211.

[4]田勇泉.耳鼻咽喉科学[M].5版.人民教育出版社,北京: 2002: 147.

[5]黄丽,罗健.肿瘤心理治疗[M].北京: 人民卫生出版社,2000: 166.[6]伍勇,胡伟汉,刘国龙,等.SF-36中文版健康状况调查表评价鼻咽癌疗后长期存活者适用性研究[J].中华放射肿瘤学杂志,2010,19(3): 201.

[7]林丽珠.生存质量在中医肿瘤学综合效评价中的作用[J].中国肿瘤,2001,10(2): 80.

[8]何津,王新元,马龙滨,等.经皮内镜下胃空肠造瘘术对胰头癌致胃十二指肠梗阻患者生存质量的影响[J].河北医科大学学报,2013,34(5): 602.

[9]王薇,许乐.肠内营养在高龄多器官功能障碍综合征患者中的应用[J].中华老年医学杂志,2011,30(12): 985.

[10]姜从玉,胡永善,吴毅,等.不同胃肠营养方式下吞咽康复训练改善患者生活质量和吞咽功能的临床研究[J].中华物理医学与康复杂志,2012,34(11): 841.

[11]李强,朱先理,甘海鹏.重症颅脑损伤患者的肠内营养和胃镜下经皮胃造瘘术[J].浙江大学学报: 医学版,2000,29(2): 82.

[12]SCHRAG s,SHARMA R,JAIK N,et al.Complications related to percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) tubes: A comprehensive clinical review[J].J Gastrointestin Liver Dis,2007,16(4): 407.

[13]Agha A,Alsaudi D,Fumari M,et a1.Efficacy of 48-hour postoperative antibiotics prophylaxis for patients undergoing percutaneous endoscopic gastrostomy tube in preventing site infection[J].J Gastrointestin Liver Dis,2011,20(2): 131.

[14]袁智敏,陈乃超,陈超刚,等.经皮内镜下胃造瘘改善鼻咽癌吞咽障碍患者的营养状况[J].吉林医学,2012,33(24): 5175.